有限会社青山物産 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 有限会社青山物産 |
| 提出先 | 青山商事株式会社 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
有限会社青山物産(E20919)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 中国財務局長
【氏名又は名称】 有限会社青山物産 代表取締役 青山 理
【住所又は本店所在地】 広島県福山市王子町一丁目３番５号
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 2023年12月15日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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有限会社青山物産(E20919)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 青山商事株式会社
証券コード 8219
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 法人（有限会社）
氏名又は名称 有限会社青山物産
住所又は本店所在地 広島県福山市王子町一丁目３番５号
事務上の連絡先及び担当者名 統括本部長 前原 洋二
電話番号 084-920-0039
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 青山理
住所又は本店所在地 広島県福山市御門町
事務上の連絡先及び担当者名 青山商事株式会社 総合企画部部長 廣田 亮
電話番号 084-920-0029
３【提出者（大量保有者）／３】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社ＨＫ
住所又は本店所在地 広島県福山市王子町一丁目３番５号
事務上の連絡先及び担当者名 統括本部長 前原 洋二
電話番号 084-920-0039
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書 №36
訂正される報告書の報告義務発生日 2023年4月28日
第２ 提出者に関する事項
２ 提出者（大量保有者）／２
訂正箇所 （６）当該株券等に関する担保契約等重要な契約
（７）保有株券等の取得資金
① 取得資金の内訳
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
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有限会社青山物産(E20919)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有株式のうち令和4年8月1日に取得した7,707株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しており、本
契約により、提出者が発行会社の取締役を退任する日までの間、提出者は当該株式につき、第三者に対して譲渡、質権の設
定、譲渡担保権の設定、生前贈与、遺贈その他一切の処分行為をすることができないこととなっている。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成20年11月4日 2,130,596株相続で取得（内 1,511,572株保有）
上記（Y）の内訳
平成30年3月12日 362,089株相続で取得（内 0株保有）
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成20年11月4日 2,130,596株相続で取得（内 1,503,865株保有）
上記（Y）の内訳 平成30年3月12日 362,089株相続で取得（内 0株保有）
令和4年8月1日 7,707株譲渡制限付株式報酬により取得（内 7,707株保有）
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
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