渡邉 淳 変更報告書
EDINET提出書類
渡邉 淳(E26719)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.23
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 渡邉 淳
【住所又は本店所在地】 東京都新宿区払方町
【報告義務発生日】 2023年8月14日
【提出日】 2023年8月21日
【提出者及び共同保有者の総数 2
(名)】
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の増加、単体株券等保有割合の1%以上の減少および単体株券等保有割
合の1%以上の増加
1/7
EDINET提出書類
渡邉 淳(E26719)
変更報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 Mipox株式会社
証券コード 5381
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 渡邉 淳
住所又は本店所在地 東京都新宿区払方町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 Mipox株式会社
勤務先住所 栃木県鹿沼市さつき町18
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 Mipox株式会社 総務課 秋山孝一郎
電話番号 05017453201
(2)【保有目的】
安定株主として保有しております
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
2/7
EDINET提出書類
渡邉 淳(E26719)
変更報告書
株券又は投資証券等(株・口) 650,700
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 650,700 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 650,700
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,451,920
( 2023年8月18日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
4.50
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
6.71
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2023年8月14日 普通株式 320,000 2.21 市場外 処分 538
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 13,607
借入金額計(X)(千円) 33,110
その他金額計(Y)(千円) 0
3/7
EDINET提出書類
渡邉 淳(E26719)
変更報告書
株式分割により 67,000株、贈与により 200,000株取得、
上記(Y)の内訳 贈与により 300,000株取得、
譲渡制限付株式報酬により、72,800株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 46,717
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
みずほ銀行(四谷) 銀行 加藤 勝彦 東京都新宿四谷3-3-1 2 11,510
アイエムティー株式会社 製造業 森川 要 和歌山県日高郡印南町西ノ地1333 2 21,600
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人
氏名又は名称 ジェイマネジメント株式会社
住所又は本店所在地 東京都新宿区払方町4-1レグナス市ヶ谷払方町201
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2015年4月1日
代表者氏名 渡邉淳
代表者役職 代表取締役
事業内容 資産管理会社
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 Mipox株式会社 総務課 秋山孝一郎
電話番号 05017453201
(2)【保有目的】
安定株主として保有しております
4/7
EDINET提出書類
渡邉 淳(E26719)
変更報告書
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 320,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 320,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 320,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,451,920
( 2023年8月21日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
2.21
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
0.00
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2023年8月14日 普通株式 320,000 2.21 市場外 取得 538
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません
5/7
EDINET提出書類
渡邉 淳(E26719)
変更報告書
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 30,160
借入金額計(X)(千円) 142,000
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 172,160
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
渡邉 淳 東京都新宿区払方町 142,000
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 渡邉 淳
(2) ジェイマネジメント株式会社
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 970,700
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
6/7
EDINET提出書類
渡邉 淳(E26719)
変更報告書
合計(株・口) O 970,700 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 970,700
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 14,451,920
( 2023年8月18日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
6.71
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
6.71
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
渡邉 淳 650,700 4.50
ジェイマネジメント株式会社 320,000 2.21
合計 970,700 6.71
7/7