ＩＸＧＳ， Ｉｎｃ． 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | ＩＸＧＳ， Ｉｎｃ． |
| 提出先 | 株式会社フェローテックホールディングス |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
ＩＸＧＳ， Ｉｎｃ．(E35459)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第３項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 瀧澤 信也
【住所又は本店所在地】 東京都港区虎ノ門四丁目１番28号 虎ノ門タワーズオ
フィス17階
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和３年９月１日
【提出者及び共同保有者の総数 該当事項なし
（名）】
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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ＩＸＧＳ， Ｉｎｃ．(E35459)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社フェローテックホールディングス
証券コード 6890
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所（ JASDAQ スタンダード）
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 法人（ケイマン諸島法人）
アイエックスジーエス・インク（ IXGS, Inc. ）
氏名又は 名称
英領ケイマン諸島 KY 1-9008 、グランド・ケイマン、ジョージ・タウン、 190 エル
住所又は 本店 所在地
ジン・アベニュー
アドバンテッジアドバイザーズ株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
古川 徳厚
電話番号 03-5425-8842
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書 No. ２
訂正される報告書の報告義務発生日 令和３年８月 17 日
令和３年８月 24 日付で提出した変更報告書 No. ２の記載事項の一部に誤りがありま
訂正箇所
したので、以下のとおり訂正いたします。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第 27 条の 23 法第 27 条の 23 法第 27 条の 23
第 3 項本文 第 3 項第 1 号 第 3 項第 2 号
株券又は投資証券等（株・口） 481,900
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I 3,453,700
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O P Q 3,935,600
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 3,935,600
（ O+P+Q-R-S ）
保有潜在株券等の数
U 3,453,700
（ A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N ）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 37,409,002
（ 令和 3 年 8 月 13 日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
9.63
（ T/ （ U+V ）× 100 ）
直前の報告書に記載された
9.56
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の 取得又は処分の 単価
別 別
新株予約権付社
債券（第２回無
令和３年８月 17 新株予約権
担保転換社債型 481,900 1.18 市場外 処分
日 の行使
新株予約権付社
債）
新株予約権
令和３年８月 17 株券（普通株 の行使によ
481,900 1.18 市場外 取得
日 式） る取得（ 949
円）
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（ W ）（千円）
借入金額計（ X ）（千円）
その他金額計（ Y ）（千円） 3,277,632
提出者がジェネラルパートナーを務める IXGS Investment I, L.P. への
上記（ Y ）の内訳
出資金
取得資金合計（千円）（ W+X+Y ） 3,277,632
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第 27 条の 23 法第 27 条の 23 法第 27 条の 23
第 3 項本文 第 3 項第 1 号 第 3 項第 2 号
株券又は投資証券等（株・口） 79,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I 3,453,700
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O P Q 3,533,300
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
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ＩＸＧＳ， Ｉｎｃ．(E35459)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
保有株券等の数（総数）
T 3,533,300
（ O+P+Q-R-S ）
保有潜在株券等の数
U 3,453,700
（ A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N ）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 37,409,002
（ 令和 3 年 8 月 13 日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
8.65
（ T/ （ U+V ）× 100 ）
直前の報告書に記載された
9.56
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の 取得又は処分の 単価
別 別
新株予約権付社
債券（第２回無
令和３年８月 17 新株予約権
担保転換社債型 481,900 1.18 市場外 処分
日 の行使
新株予約権付社
債）
新株予約権
令和３年８月 17 株券（普通株 の行使によ
481,900 1.18 市場外 取得
日 式） る取得（ 949
円）
令和３年８月 17 株券（普通株
402,300 0.98 市場外 処分 3,026.74 円
日 式）
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（ W ）（千円）
借入金額計（ X ）（千円）
その他金額計（ Y ）（千円） 3,353,172
提出者がジェネラルパートナーを務める IXGS Investment I, L.P. への
上記（ Y ）の内訳
出資金
取得資金合計（千円）（ W+X+Y ） 3,353,172
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