大賀 昭司 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） 減少 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 大賀 昭司 |
| 提出先 | 大黒天物産株式会社 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 変更報告書－No.7
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 中国財務局長
【氏名又は名称】 大賀 昭司
【住所又は本店所在地】 岡山県倉敷市玉島乙島６９３４－９
【報告義務発生日】 令和3年3月31日
【提出日】 令和3年4月9日
【提出者及び共同保有者の総数 6
（名）】
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 大賀昭司の単体株券等保有割合の１％以上減少、共同
保有者の住所変更及び共同保有者の減少
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大賀 昭司(E25560)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 大黒天物産株式会社
証券コード 2791
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 昭司
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 公子
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
３【提出者（大量保有者）／３】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 昌彦
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市四十瀬
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
４【提出者（大量保有者）／４】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 友貴
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市連島
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
５【提出者（大量保有者）／５】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 大輔
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市西阿知町
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
６【提出者（大量保有者）／６】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 愛子
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市中島
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大賀 昭司(E25560)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書－No.7
訂正される報告書の報告義務発生日 令和3年3月31日
令和３年４月９日付けで提出しました変更報告書－Ｎｏ７の記載に不備があ
訂正箇所
りましたので、これを以下のとおり訂正いたします。
（訂正前）
【表紙】
【変更報告書提出事由】 提出者の株券等保有割合の１％以上減少、共同保有者の住所変更
及び共同保有者の減少
（訂正後）
【表紙】
【変更報告書提出事由】 大賀昭司の単体株券等保有割合の１％以上減少、共同保有者の住
所変更及び共同保有者の減少
（訂正前）
なし
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 公子
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
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④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
（２）【保有目的】
代表取締役社長の配偶者であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 720,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 720,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 720,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,474,200
（令和3年4月9日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.97
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.01
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成5年6月28日大賀昭司（当社代表取締役社長）より4株の贈与を受ける。
平成11年4月9日大賀昭司（当社代表取締役社長）より8株の贈与を受け、持株
数は12株となる。
平成11年10月13日大賀昭司（当社代表取締役社長）より6株の贈与を受け、持
株数は18株となる。
平成12年3月15日大賀昭司（当社代表取締役社長）より21株の贈与を受け、持
株数は39株となる。
上記（Y）の内訳
平成13年1月9日大賀昭司（当社代表取締役社長）より21株の贈与を受け、持
株数は60株となる。
平成14年11月18日に株式分割（1：6）により300株取得し、持株数は360株と
なる。
平成15年9月18日に株式分割（1：1000）により359,640株取得し、持株数は
360,000株となる。
平成18年1月31日に株式分割（1：2）により360,000株取得し、持株数は
720,000株となる。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
（訂正前）
なし
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 昌彦
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市四十瀬
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島6934番地の9
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 大黒天物産株式会社
勤務先住所 岡山県倉敷市堀南７０４番地の５
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③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
（２）【保有目的】
代表取締役社長の長男であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 720,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 720,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 720,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,474,200
（令和3年4月9日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.97
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.01
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成5年6月28日大賀昭司（当社代表取締役社長）より4株の贈与を受ける。
平成11年4月9日大賀昭司（当社代表取締役社長）より8株の贈与を受け、持株
数は12株となる。
平成11年10月13日大賀昭司（当社代表取締役社長）より6株の贈与を受け、持
株数は18株となる。
平成12年3月15日大賀昭司（当社代表取締役社長）より21株の贈与を受け、持
株数は39株となる。
上記（Y）の内訳
平成13年1月9日大賀昭司（当社代表取締役社長）より21株の贈与を受け、持
株数は60株となる。
平成14年11月18日に株式分割（1：6）により300株取得し、持株数は360株と
なる。
平成15年9月18日に株式分割（1：1000）により359,640株取得し、持株数は
360,000株となる。
平成18年1月31日に株式分割（1：2）により360,000株取得し、持株数は
720,000株となる。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
（訂正前）
なし
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
４【提出者（大量保有者）／４】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 友貴
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市連島
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島6934番地の9
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②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 大黒天物産株式会社
勤務先住所 岡山県倉敷市堀南704番地の５
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
（２）【保有目的】
代表取締役社長の次男であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 480,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 480,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 480,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,474,200
（令和3年4月9日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.32
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.33
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成5年6月28日大賀昭司（当社代表取締役社長）より4株の贈与を受ける。
平成11年4月9日大賀昭司（当社代表取締役社長）より8株の贈与を受け、持株
数は12株となる。
平成11年10月13日大賀昭司（当社代表取締役社長）より6株の贈与を受け、持
株数は18株となる。
平成12年3月15日大賀昭司（当社代表取締役社長）より16株の贈与を受け、持
株数は34株となる。
上記（Y）の内訳
平成13年1月9日大賀昭司（当社代表取締役社長）より6株の贈与を受け、持株
数は40株となる。
平成14年11月18日に株式分割（1：6）により200株取得し、持株数は240株と
なる。
平成15年9月18日に株式分割（1：1000）により239,760株取得し、持株数は
240,000株となる。
平成18年1月31日に株式分割（1：2）により240,000株取得し、持株数は
480,000株となる。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
（訂正前）
なし
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
５【提出者（大量保有者）／５】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 大輔
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市西阿知町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島6934番地の9
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 大黒天物産株式会社
勤務先住所 岡山県倉敷市堀南７０４番地の５
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
（２）【保有目的】
代表取締役社長の三男であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 480,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
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大賀 昭司(E25560)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
合計（株・口） O 480,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 480,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,474,200
（令和3年4月9日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.32
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.33
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成5年6月28日大賀昭司（当社代表取締役社長）より4株の贈与を受ける。
平成11年4月9日大賀昭司（当社代表取締役社長）より8株の贈与を受け、持株
数は12株となる。
平成11年10月13日大賀昭司（当社代表取締役社長）より6株の贈与を受け、持
株数は18株となる。
平成12年3月15日大賀昭司（当社代表取締役社長）より16株の贈与を受け、持
株数は34株となる。
上記（Y）の内訳
平成13年1月9日大賀昭司（当社代表取締役社長）より6株の贈与を受け、持株
数は40株となる。
平成14年11月18日に株式分割（1：6）により200株取得し、持株数は240株と
なる。
平成15年9月18日に株式分割（1：1000）により239,760株取得し、持株数は
240,000株となる。
平成18年1月31日に株式分割（1：2）により240,000株取得し、持株数は
480,000株となる。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
11/20
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
なし
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
６【提出者（大量保有者）／６】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 愛子
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市中島
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島6934番地の9
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 大黒天物産株式会社
勤務先住所 岡山県倉敷市堀南７０４番地の５
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
（２）【保有目的】
代表取締役社長の長女であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 480,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
12/20
EDINET提出書類
大賀 昭司(E25560)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 480,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 480,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,474,200
（令和3年4月9日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.32
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.33
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成5年6月28日大賀昭司（当社代表取締役社長）より4株の贈与を受ける。
平成11年4月9日大賀昭司（当社代表取締役社長）より8株の贈与を受け、持株
数は12株となる。
平成11年10月13日大賀昭司（当社代表取締役社長）より6株の贈与を受け、持
株数は18株となる。
平成12年3月15日大賀昭司（当社代表取締役社長）より16株の贈与を受け、持
株数は34株となる。
上記（Y）の内訳
平成13年1月9日大賀昭司（当社代表取締役社長）より6株の贈与を受け、持株
数は40株となる。
平成14年11月18日に株式分割（1：6）により200株取得し、持株数は240株と
なる。
平成15年9月18日に株式分割（1：1000）により239,760株取得し、持株数は
240,000株となる。
平成18年1月31日に株式分割（1：2）により240,000株取得し、持株数は
480,000株となる。
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
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大賀 昭司(E25560)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
（訂正前）
第３【共同保有者に関する事項】
１【共同保有者／１】
（１）【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 公子
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
（２）【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 720,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
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大賀 昭司(E25560)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 720,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 720,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,474,200
（令和3年4月9日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.97
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.01
株券等保有割合（％）
（訂正後）
該当事項なし
（訂正前）
第３【共同保有者に関する事項】
２【共同保有者／２】
（１）【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 昌彦
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市四十瀬
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島6934番地の9
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 大黒天物産株式会社
勤務先住所 岡山県倉敷市堀南７０４番地の５
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（２）【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 720,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 720,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 720,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,474,200
（令和3年4月9日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
4.97
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
5.01
株券等保有割合（％）
（訂正後）
該当事項なし
（訂正前）
第３【共同保有者に関する事項】
３【共同保有者／３】
（１）【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 友貴
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市連島
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島6934番地の9
②【個人の場合】
生年月日
16/20
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大賀 昭司(E25560)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
職業 会社員
勤務先名称 大黒天物産株式会社
勤務先住所 岡山県倉敷市堀南７０４番地の5
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
（２）【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 480,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 480,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 480,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,474,200
（令和3年4月9日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.32
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.33
株券等保有割合（％）
（訂正後）
該当事項なし
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大賀 昭司(E25560)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第３【共同保有者に関する事項】
４【共同保有者／４】
（１）【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 大輔
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市西阿知町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島6934番地の9
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 大黒天物産株式会社
勤務先住所 岡山県倉敷市堀南７０４番地の5
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
（２）【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 480,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 480,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
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大賀 昭司(E25560)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 480,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,474,200
（令和3年4月9日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.32
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.33
株券等保有割合（％）
（訂正後）
該当事項なし
（訂正前）
第３【共同保有者に関する事項】
５【共同保有者／５】
（１）【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 大賀 愛子
住所又は本店所在地 岡山県倉敷市玉島乙島
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 大黒天物産株式会社
勤務先住所 岡山県倉敷市堀南７０４番地の５
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 大黒天物産株式会社 専務取締役 川田 知博
電話番号 086-435-1184
（２）【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 480,000
19/20
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大賀 昭司(E25560)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 480,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 480,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 14,474,200
（令和3年4月9日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.32
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.33
株券等保有割合（％）
（訂正後）
該当事項なし
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