福井 康夫 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 変更 |
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提出日 | |
提出者 | 福井 康夫 |
提出先 | インパクトホールディングス株式会社 < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
福井 康夫(E26904)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.12
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 福井 康夫
【住所又は本店所在地】 東京都世田谷区
【報告義務発生日】 令和2年1月14日
【提出日】 令和2年1月15日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等の内訳の変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 インパクトホールディングス株式会社
証券コード 6067
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ市場
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 福井 康夫
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 インパクトホールディングス株式会社
勤務先住所 東京都渋谷区渋谷二丁目12番19号 東建インターナショナルビル6階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 インパクトホールディングス株式会社 代表取締役副社長 寒河江 清人
電話番号 03-5464-8321
(2)【保有目的】
発行会社の創業者及び代表取締役として経営に参画するため、また経営の安定化を図るために保有しています。
(3)【重要提案行為等】
当該事項はございません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 1,381,700
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 299,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 } M
他社株等転換株券 ▶ N
合計(株・口) O 1,680,700 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,680,700
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 299,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 6,151,094
( 令和2年1月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
26.06
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
26.06
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和2年1月10日 新株予約権 400,000 6.20 市場外 取得 2.9
令和2年1月14日 新株予約権 150,000 2.32 市場外 処分 権利行使
株券(普通株 権利行使による
令和2年1月14日 150,000 2.32 市場外 取得
式) 取得2,512円
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 471,075
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借入金額計(X)(千円) 86,392
その他金額計(Y)(千円)
平成25年1月1日 株式分割(1株につき3株)により、718,000株取得
上記(Y)の内訳 及び新株予約権の付与株式増加により157,800株取得
平成29年1月11日 新株予約権の行使により、新株予約権が236,700株減少
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 557,467
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
株式会社みずほ銀行 銀行 藤原 弘治 東京都千代田区大手町1-5-5 2 86,392
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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