田中 順子 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 田中 順子 |
| 提出先 | 株式会社アジュバンホールディングス |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
田中 順子(E27169)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 №３
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 田中 順子
【住所又は本店所在地】 神戸市西区
【報告義務発生日】 2024年３月18日
【提出日】 2024年３月25日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 担保契約等重要な契約に関する変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社アジュバンホールディングス
証券コード 4929
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 田中 順子
住所又は本店所在地 神戸市西区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社アジュバンホールディングス
勤務先住所 神戸市中央区下山手通五丁目５番５号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社アジュバンホールディングス 人事総務グループ 守山 弘一
電話番号 078-351-0050
（２）【保有目的】
発行会社の専務取締役であり、経営参加及び経営の安定化を図るために保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
233,200
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
233,200
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
233,200
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
8,043,600
V
（ 2024年３月18日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.90
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.80
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2018年７月13日に取得した5,000株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しております。本契
約により、提出者は当該株式について、2018年７月13日から2018年７月13日の30年後の応当日までの間、譲渡、担保権
の設定その他の処分をすることができません。
2022年７月７日に取得した5,000株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しております。本契
約により、提出者は当該株式について、2022年７月７日から2022年７月７日の30年後の応当日までの間、譲渡、担保権
の設定その他の処分をすることができません。
2023年７月７日に取得した5,200株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しております。本契
約により、提出者は当該株式について、2023年７月７日から2023年７月７日の30年後の応当日までの間、譲渡、担保権
の設定その他の処分をすることができません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
5,000
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
15,469
その他金額計（Y）（千円）
2005年７月17日株式分割により199,800株を取得
2012年６月15日株式分割により200,000株を取得
2013年８月21日株式分割により300,000株を取得
2018年７月13日譲渡制限付株式報酬制度により5,000株を取得
上記（Y）の内訳
2022年７月７日譲渡制限付株式報酬制度により5,000株を取得
2023年７月７日譲渡制限付株式報酬制度により5,200株を取得
（株式分割により取得した普通株式699,800株のうち、2020年２月５日付
で普通株式382,000株処分し、残高は普通株式217,900株）
20,469
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社ボンニー
住所又は本店所在地 神戸市西区樫野台六丁目10番地の４
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2011年２月17日
代表者氏名
田中 昌樹
代表者役職
代表取締役
事業内容
有価証券の管理、運用に関する業務
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社アジュバンホールディングス 人事総務グループ 守山 弘一
電話番号 078-351-0050
（２）【保有目的】
発行会社専務取締役の出資会社であり、専務取締役の経営参加を助成し、安定株主として長期保有することを目的とし
ております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
982,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
982,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
982,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
8,043,600
V
（ 2024年３月18日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
12.21
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
12.32
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2024年３月18日付で、日本証券金融株式会社との間で次のとおり株式の消費貸借契約を締結いたしました。
貸付株数：91,200株
貸付期間：2024年３月19日から2024年３月21日まで
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
5,600
自己資金額（W）（千円）
624,360
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2012年６月15日株式分割により200,000株を取得
2013年８月21日株式分割により300,000株を取得
上記（Y）の内訳
（株式分割により取得した普通株式500,000株のうち、残高は500,000株）
629,960
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
株式会社三井住友銀行 神戸営業部 銀行 山本 徹也 神戸市中央区浪花町56番地 ２ 250,000
田中 順子 個人 ― 神戸市西区 ２ 374,360
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 田中 順子
2. 株式会社ボンニー
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,215,200
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,215,200
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,215,200
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
8,043,600
V
（ 2024年３月18日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
15.11
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
15.12
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
田中 順子 233,200 2.90
株式会社ボンニー 982,000 12.21
1,215,200 15.11
合計
10/10
