伊藤 清 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 伊藤 清 |
| 提出先 | ブロードマインド株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
伊藤 清(E36504)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.10
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 伊藤 清
【住所又は本店所在地】 東京都世田谷区
【報告義務発生日】 2024年3月13日
【提出日】 2024年3月21日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 保有株券等の内訳の変更
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伊藤 清(E36504)
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 ブロードマインド株式会社
証券コード 7343
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 伊藤 清
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ブロードマインド株式会社
勤務先住所 東京都渋谷区恵比寿南一丁目５番５号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ブロードマインド株式会社 財務経理部 宇治川 徹
電話番号 03-6859-8358
（２）【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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伊藤 清(E36504)
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株券又は投資証券等（株・口） 1,691,704
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,691,704 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,691,704
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 5,726,816
（ 2024年3月13日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
29.54
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
30.30
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
新株予約権の
2024年3月13日 新株予約権証券 150,000 2.62 市場外 処分
行使
株券（普通株
2024年3月13日 150,000 2.62 市場外 取得 305
式）
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2021年９月28日付で、株式会社りそな銀行に対して108,734株を担保として差入しました。
2022年３月29日付で、株式会社りそな銀行に対して112,843株を担保として差入しました。
2022年３月31日付で、株式会社三菱UFJ銀行に対して465,000株を担保として差入しました。
2022年４月28日付で、株式会社りそな銀行に対して153,587株を担保として差入しました。
保有株式のうち2022年８月10日付で取得した2,104株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結していま
す。本株式は、2022年８月10日～2025年８月９日までの間、譲渡、担保権の設定、生前贈与その他の処分をすることができな
いこととなっております。
2022年９月29日付で、株式会社りそな銀行に対して125,946株を担保として差入しました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 45,825
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
普通株式
2003年２月14日付の株式分割（１：25）により、普通株式2,400株を無償取
得
2003年７月１日付で普通株式576株を処分
2004年１月26日付の株式分割（１：４）により、普通株式5,772株を無償取
得
2020年12月11日付の株式分割（１：100）により、普通株式1,826,154株を
上記（Y）の内訳 無償取得
2022年８月10日譲渡制限付株式報酬により、普通株式2,104株を無償取得
2022年８月31日付で普通株式294,150株を処分
新株予約権
2020年12月11日付の株式分割（１：100）により、新株予約権148,500株を
無償取得
2024年３月13日付の新株予約権行使により、148,500株を処分
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 45,825
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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