高山 泰仁 変更報告書
EDINET提出書類
高山 泰仁(E33101)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.3
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 高山 泰仁
【住所又は本店所在地】 東京都千代田区
【報告義務発生日】 令和5年2月28日
【提出日】 令和6年3月21日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 保有目的に変更があったため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社旅工房
6548
証券コード
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 高山 泰仁
住所又は本店所在地 東京都千代田区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 高山 泰仁
03-5962-0905
電話番号
(2)【保有目的】
安定株主として長期保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はございません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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2,588,200
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
0 -
A H
(株・口)
-
新株予約権付社債券(株) B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
2,588,200
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
2,588,200
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
0
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
7,895,400
V
( 令和5年2月28日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
32.78
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
43.10
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
市場内外 取得又は
年月日 株券等の種類 数量 割合 単価
取引の別 処分の別
40,000 0.51 (権利行使による処分)
令和5年2月28日 新株予約権証券 市場外 処分
54円
40,000 0.51 (新株予約権証券の
令和5年2月28日 普通株式 市場外 取得
権利行使による取得)
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
株券消費貸借契約(貸株)
契約締結先:Long Corridor Alpha Opportunities Master Fund
貸借株数:590,000株
契約締結日:2022年8月12日
貸借期間:2022年8月12日~2024年8月29日
株券消費貸借契約(貸株)
契約締結先:MAP246 Segregated Portfolio
貸借株数:410,000株
契約締結日:2022年8月12日
貸借期間:2022年8月12日~2024年8月29日
保有株式のうち2019年9月25日付で取得した1,000株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しておりま
す。この1,000株については、2019年9月25日(払込期日)から2024年6月1日までの間、本株式について譲渡、担保権の設定そ
の他の処分をすることができないこととなっております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
65,460
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成28年2月16日付の株式分割(1:10)により普通株式12,582株を取得
平成28年3月17日付の新株予約権の割当により新株予約権200株を取得
平成28年12月10日付の株式分割(1:100)により普通株式1,369,764株、新株
予約権19,800株を取得
平成29年4月18日に普通株式110,000株を処分
上記(Y)の内訳
平成29年10月1日付の株式分割(1:2)により普通株式1,273,600株、新株予
約権20,000株を取得
令和元年9月25日付の譲渡制限付株式報酬により普通株式1,000株を取得
令和5年2月28日に新株予約権40,000株を権利行使により処分
残りは普通株式2,546,946株、新株予約権0株
65,460
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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