高山 泰仁 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 高山 泰仁 |
| 提出先 | 株式会社旅工房 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
高山 泰仁(E33101)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第 27 条の 25 第 3 項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 高山 泰仁
【住所又は本店所在地】 東京都千代田区
【報告義務発生日】 該当事項ありません
【提出日】 令和 6 年 3 月 21 日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項ありません
【提出形態】 該当事項ありません
【変更報告書提出事由】 該当事項ありません
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高山 泰仁(E33101)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社旅工房
証券コード 6548
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
【提出者に関する事項】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 高山 泰仁
住所又は本店所在地 東京都千代田区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社 gotcha 代表取締役 高山 泰仁
電話番号 03-6825-0815
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書
訂正される報告書の報告義務発生日 令和 4 年 8 月 12 日
＜訂正＞
令和 4 年 10 月 31 日に提出いたしました変更報告書の記載事項の一部 ( 下
訂正箇所 記参照 ) に訂正すべき事項がありましたので、これを訂正します。
なお、訂正箇所には下線を付して記載しています。
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表紙
＜訂正前＞
提出書類 変更報告書
住所又は本店所在地 東京都千代田区三番町 9-5
変更報告書提出事由 当核株式等に関する担保契約等重要な契約の締結
＜訂正後＞
提出書類 変更報告書 No.2
住所又は本店所在地 東京都千代田区
変更報告書提出事由 当該株券等に関する担保契約等重要な契約に変更があったため
第１ 発行者に関する事項
＜訂正前＞
発行者の名称 株式会社 旅工房
証券コード 6548
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所グロース
＜訂正後＞
発行者の名称 株式会社旅工房
証券コード 6548
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
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第２ 提出者に関する事項
１ 提出者（大量保有者）／１
＜訂正前＞
（１） 提出者の概要
① 提出者（大量保有者）
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 高山 泰仁
住所又は本店所在地 東京都千代田区三番町 9-5
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
② 個人の場合
生年月日 昭和 44 年 10 月 30 日
職業 会社役員
株式会社 旅工房
勤務先名称
勤務先住所 東京都豊島区東池袋 3-1-1
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（４） 上記提出者の保有株券等の内訳
① 保有株券等の数
法第 27 条の 23 法第 27 条の 23 法第 27 条の 23
第 3 項本文 第 3 項第 1 号 第 3 項第 2 号
株券又は投資証券等（株・口） 2,548,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,548,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,548,000
（ O+P+Q-R-S ）
保有潜在株券等の数
U
（ A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N ）
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② 株券等保有割合
発行済株式等総数（株・口）
V 5,951,900
（ 令和 4 年 10 月 27 日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
42.80
（ T/ （ U+V ） ×100 ）
直前の報告書に記載された
42.80
株券等保有割合（％）
（６） 当該株券等に関する担保契約等重要な契約
株券消費貸借契約（貸株）
契約締結先： Long Corridor Alpha Opportunities Master Fund
貸借株数： 590,000 株
契約締結日： 2022 年 8 月 12 日
貸借期間： 2022 年 8 月 12 日～ 2024 年 8 月 29 日
株券消費貸借契約（貸株）
契約締結先： MAP246 Segregated Portfolio
貸借株数： 410,000
契約締結日： 2022 年 8 月 12 日
貸借期間： 2022 年 8 月 12 日～ 2024 年 8 月 29 日
（７） 保有株券等の取得資金
① 取得資金の内訳
自己資金額（ W ）（千円）
借入金額計（ X ）（千円）
その他金額計（ Y ）（千円）
上記（ Y ）の内訳
取得資金合計（千円）（ W+X+Y ）
＜訂正後＞
（１） 提出者の概要
① 提出者（大量保有者）
生年月日 個人
氏名又は名称 高山 泰仁
住所又は本店所在地 東京都千代田区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
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② 個人の場合
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社旅工房
勤務先住所 東京都豊島区東池袋 3-1-1
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（４） 上記提出者の保有株券等の内訳
① 保有株券等の数
法第 27 条の 23 法第 27 条の 23 法第 27 条の 23
第 3 項本文 第 3 項第 1 号 第 3 項第 2 号
株券又は投資証券等（株・口） 2,548,200
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 40,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,588,200 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,588,200
（ O+P+Q-R-S ）
保有潜在株券等の数
U 40,000
（ A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N ）
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② 株券等保有割合
発行済株式等総数（株・口）
V 5,964,900
（ 令和 4 年 8 月 12 日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
43.10
（ T/ （ U+V ） ×100 ）
直前の報告書に記載された
54.95
株券等保有割合（％）
（６） 当該株券等に関する担保契約等重要な契約
株券消費貸借契約（貸株）
契約締結先： Long Corridor Alpha Opportunities Master Fund
貸借株数： 590,000 株
契約締結日： 2022 年 8 月 12 日
貸借期間： 2022 年 8 月 12 日～ 2024 年 8 月 29 日
株券消費貸借契約（貸株）
契約締結先： MAP246 Segregated Portfolio
貸借株数： 410,000 株
契約締結日： 2022 年 8 月 12 日
貸借期間： 2022 年 8 月 12 日～ 2024 年 8 月 29 日
保有株式のうち 2019 年 9 月 25 日付で取得した 1,000 株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結し
ております。この 1,000 株については、 2019 年 9 月 25 日（払込期日）から 2024 年 6 月 1 日までの間、本株式について譲
渡、担保権の設定その他の処分をすることができないこととなっております。
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（７） 保有株券等の取得資金
① 取得資金の内訳
自己資金額（ W ）（千円） 63,300
借入金額計（ X ）（千円）
その他金額計（ Y ）（千円）
平成 28 年 2 月 16 日付の株式分割（ 1 ： 10 ）により普通株式 12,582 株を取得
平成 28 年 3 月 17 日付の新株予約権の割当により新株予約権 200 株を取得
平成 28 年 12 月 10 日付の株式分割（ 1 ： 100 ）により普通株式 1,369,764
株、新株予約権 19,800 株を取得
平成 29 年 4 月 18 日に普通株式 110,000 株を処分
上記（ Y ）の内訳
平成 29 年 10 月 1 日付の株式分割（ 1 ： 2 ）により普通株式 1,273,600 株、新
株予約権 20,000 株を取得
令和元年 9 月 25 日付の譲渡制限付株式報酬により普通株式 1,000 株を取得
残りは普通株式 2,546,946 株、新株予約権 40,000 株
取得資金合計（千円）（ W+X+Y ） 63,300
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