篠田 庸介 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 |
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提出日 | |
提出者 | 篠田 庸介 |
提出先 | 株式会社ヘッドウォータース < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
篠田 庸介(E36047)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No8
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 篠田 庸介
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 2024年3月11日
【提出日】 2024年3月14日
【提出者及び共同保有者の 1
総数(名)】
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 大和証券株式会社との金銭消費貸借契約締結にともない、
令和4年8月29日付けで150,000株(株式分割後300,000株)を担保提供しておりました
が、令和6年3月11日に担保提供を解除いたしました。
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変更報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ヘッドウォータース
証券コード 4011
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所グローズ市場
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 篠田 庸介
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都中野区
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ヘッドウォータース
勤務先住所 東京都新宿区西新宿6-5-1新宿アイランドタワー4F
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
東京都新宿区西新宿6-5-1 新宿アイランドタワー4F
事務上の連絡先及び担当者名
株式会社ヘッドウォータース 管理本部 取締役 原島 一隆
電話番号 03-6258-0525
(2)【保有目的】
発行会社の役員として経営に参画するため、また経営の安定化を図るために保有しております。
(3)【重要提案行為等】
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 910,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 14,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,050,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,050,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 140,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,881,298
( 2024年3月13日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
55.81
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
52.18
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
東海東京証券株式会社との金銭消費貸借契約締結にともない、令和3年7月9日付で80,000株、令和3年9月9日付で40,000株、令
和4年3月14日付で100,000株を担保提供しました。これにより合計株式数は220,000株(株式分割後440,000株)となります。
大和証券株式会社との金銭消費貸借契約締結にともない、令和4年8月29日付けで150,000株(株式分割後300,000株)を担保提
供しておりましたが、令和6年3月11日に担保提供を解除いたしました。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 28,832
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
(普通株式)
令和2年6月16日付株式分割(1株を200株)により株取得、残高910000株
(新株予約権)
上記(Y)の内訳
平成28年7月29日付ストック・オプション付与により350株取得
令和2年6月16日付株式分割(1株を200株)により69,650株取得、残高70000株
(株式分割後140000株)
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 28,832
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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