岩城 裕一 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 変更 |
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提出日 | |
提出者 | 岩城 裕一 |
提出先 | メディシノバ・インク < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
岩城 裕一(E09919)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.16
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 弁護士 梅津 立
【住所又は本店所在地】 東京都千代田区大手町1-1-1 大手町パークビルディング
アンダーソン・毛利・友常法律事務所 外国法共同事業
【報告義務発生日】 2024年1月4日
【提出日】 2024年2月22日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 提出者の住所変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 メディシノバ・インク
証券コード 4875
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所JASDAQ市場(スタンダード)
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 岩城 裕一
住所又は本店所在地 アメリカ合衆国カリフォルニア州ラホヤ市アベニダクレスタ6005番地
旧氏名又は名称
アメリカ合衆国カリフォルニア州ラ・ホイヤ市ミューアランズ・ドライブ
旧住所又は本店所在地
1110 W
②【個人の場合】
生年月日 1949年9月17日
職業 会社役員
勤務先名称 メディシノバ・インク
アメリカ合衆国カリフォルニア州ラ・ホイヤ、スウィート300、エグゼクティ
勤務先住所
ブ・スクエア4275
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
〒100-8136
東京都千代田区大手町1-1-1 大手町パークビルディング
事務上の連絡先及び担当者名
アンダーソン・毛利・友常法律事務所 外国法共同事業
弁護士 馬場 健太/吉本 郷/辻本 紗支子
電話番号 03-(6775)-1000
(2)【保有目的】
経営参加
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし。
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 849,429 34,963
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 2,811,793 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 3,661,222 P Q 34,963
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 3,696,185
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 2,811,793
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 49,046,246
( 2024年1月4日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
7.13
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
8.22
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
提出者は、株券34,963株につき、提出者がゼネラル・パートナーを務める投資組合であるイワキ・ファミリー・リミテッド・
パートナーシップ(Iwaki Family Ltd. Partnership)を通じて保有している。
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岩城 裕一(E09919)
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 478,236
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 478,236
*3,184,843米ドルを令和6年2月21日付三菱UFJ銀行対顧客電信直物売買相場の仲値1米ドル=150.16円で換算したもの。
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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