山口 一彦 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 山口 一彦 |
| 提出先 | ベルグアース株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
山口 一彦(E26144)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 №11
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 四国財務局長
【氏名又は名称】 山口 一彦
【住所又は本店所在地】 愛媛県宇和島市津島町
【報告義務発生日】 2024年1月30日
【提出日】 2024年2月5日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 重要な契約の締結
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山口 一彦(E26144)
変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 ベルグアース株式会社
証券コード 1383
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所スタンダード市場
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 山口 一彦
住所又は本店所在地 愛媛県宇和島市津島町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ベルグアース株式会社
勤務先住所 愛媛県宇和島市津島町北灘甲88番地１
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ベルグアース株式会社 執行役員財務経理本部長 野本幸代
電話番号 0895-20-8231
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 223,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 223,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 223,800
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 1,610,500
（ 2024年1月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
13.90
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
13.90
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和５年６月21日付で、株式会社伊予銀行との有価証券担保提供証書に基づき、50,000株を差し入れておりましたが、令和６
年１月19日付で、差し入れの一部40,000株の解除を行いました。
また、令和６年1月30日付で株式処分信託契約に基づき、40,000株を三井住友信託銀行株式会社に信託しております。当契約
上、信託財産に属する株式の議決権の行使については、受託者に対し、受託者所定の方法により委託者がその指示を行いま
す。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 45,534
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借入金額計（X）（千円） 44,700
その他金額計（Y）（千円）
平成23年６月15日 株式分割（1：200）により503,868株を取得
上記（Y）の内訳
令和５年６月21日 50,000株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 90,234
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
株式会社伊予銀行 金融業 三好 賢治 愛媛県松山市南堀端1番地 2 44,700
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
株式会社伊予銀行 三好 賢治 愛媛県松山市南堀端1番地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 山口 眞由子
住所又は本店所在地 愛媛県宇和島市津島町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ベルグアース株式会社
勤務先住所 愛媛県宇和島市津島町北灘甲88番地１
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ベルグアース株式会社 執行役員財務経理本部長 野本幸代
電話番号 0895-20-8231
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（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長である山口一彦の配偶者、発行会社の専務取締役であり、経営参加を目的とした安定株主として保
有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 25,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 25,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 25,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 1,610,500
（ 2024年1月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.55
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.60
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 5,549
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 平成23年６月15日 株式分割（１：200）により21,890株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 5,549
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当事項なし
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項なし
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 山口 一彦
（２） 山口 眞由子
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 248,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
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山口 一彦(E26144)
変更報告書
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 248,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 248,800
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 1,610,500
（ 2024年1月30日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
15.45
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
15.45
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
山口 一彦 223,800 13.90
山口 眞由子 25,000 1.55
合計 248,800 15.45
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