寺島 敬臣 変更報告書
EDINET提出書類
寺島 敬臣(E38725)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書
【根拠条文】 法第27条の23第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 寺島 敬臣
【住所又は本店所在地】 神奈川県藤沢市
【報告義務発生日】 2024年1月9日
【提出日】 2024年1月16日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社グリッド
証券コード 5582
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 寺島 敬臣
住所又は本店所在地 神奈川県藤沢市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 税理士
勤務先名称 寺島敬臣税理士事務所
勤務先住所 東京都港区赤坂4-2-8 金春ビル6階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社グリッド 管理部 藤原拓
電話番号 03-5468-8800
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役である曽我部完氏を委託者とし、提出者を受託者とする時価発行新株予約権信託により、新株予約権を
保有するものであります。なお、時価発行新株予約権信託とは、時価により発行される新株予約権を受託者が保管しておき、
一定の期日になった時点で条件を満たした受益者(受託者以外の者)に対して交付するというインセンティブ制度でありま
す。
(3)【重要提案行為等】
該当ありません。
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 360,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 360,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 360,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 360,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 4,684,200
( 2024年1月9日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
7.68
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
新株予約権証 信託期間満了に
2024年1月9日 237,000 5.05 市場外 処分
券 よる減少
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円) 974
全額が、発行会社の代表取締役であり委託者である曽我部完氏より委託を受
けた信託財産であります。
なお、当該信託財産により、平成31年4月25日付けで新株予約権199株を取得
しております。
上記(Y)の内訳
また、令和5年4月15日を効力発生日とする株式分割(1:3000)により新株予
約権が596,801株増加しております。
令和6年1月9日付で信託財産の一部が信託期間満了となり、新株予約権が
237,000株減少しております。
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 974
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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