白岩 直人 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 白岩 直人 |
| 提出先 | 株式会社ジャパンインベストメントアドバイザー |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
白岩 直人(E30950)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名 白岩 直人
称】
【住所又は本 東京都世田谷区
店所在地】
【報告義務発 2023年12月27日
生日】
【提出日】 2023年12月27日
【提出者及び 2 名
共同保有者の
総数（名）】
【提出形態】 連名
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変更報告書
【変更報告書 本件訂正の対象となる変更報告書は平成30年6月1日に提出されたものであり、5年間の縦覧
提出事由】 期間を経過しております。
従って本来、訂正報告書を提出する際は、対象となる報告書の関連文書として作成するとこ
ろ、システム上の制約から不可能なため、変更報告書の様式にて提出するものであります。
そのため、本報告書は、EDINETの閲覧画面上の提出書類が「変更報告書」と表示されており
ますが、内容は下記訂正に伴う訂正報告書となります。なお、「報告義務発生日」は便宜
上、「提出日」を記載しております。
また、上記の「根拠条文」は、変更報告書の形式で提出する場合、システムの制約上、訂正
報告書の根拠条文を選択することができないため、便宜上、変更報告書の根拠条文である
「法27条の25第１項」と記載しておりますが、正しくは「法第27条の25第３項」でありま
す。
本件訂正については本書に訂正後の内容を記載しております。
［訂正事項］
訂正される報告書名 変更報告書 NO.5
訂正される報告書の報告義務発生日 平成30年1月11日
第２［提出者に関する事項］１［提出者（大量保有者）／１］
（４）［上記提出者の保有株券等の内訳］①［保有株券等の数］
（訂正前）
株券又は投資証券等（株・口）（法第27条の23第３項本文） 11,375,000
合計（株・口）（法第27条の23第３項本文） O 11,375,000
（訂正後）
株券又は投資証券等（株・口）（法第27条の23第３項本文） 8,375,000
株券又は投資証券等（株・口）（法第27条の23第３項第2号） 3,000,000
合計（株・口）（法第27条の23第３項本文） O 8,375,000
合計（株・口）（法第27条の23第３項第2号） Q 3,000,000
第２［提出者に関する事項］１［提出者（大量保有者）／１］
（６）［当該株券等に関する担保契約等重要な契約］
（訂正前）
・平成29年７月18日付で大和証券株式会社に対し、平成29年７月18日（当日含む。）から平
成30年１月21日（当日含む。）までの期間について、大和証券株式会社の事前の書面による
同意なしには、発行会社株式の売却等（ただし、一般財団法人に対する寄付を目的とした本
件株式の信託等を除く。）を行わない旨合意しております。
・平成29年12月20日に、保有株式3,000,000株につき、三井住友信託銀行株式会社を受託者
とする有価証券信託を設定しました。
（訂正後）
・平成29年７月18日付で大和証券株式会社に対し、平成29年７月18日（当日含む。）から平
成30年１月21日（当日含む。）までの期間について、大和証券株式会社の事前の書面による
同意なしには、発行会社株式の売却等（ただし、一般財団法人に対する寄付を目的とした本
件株式の信託等を除く。）を行わない旨合意しております。
・平成29年12月20日に、保有株式3,000,000株につき、三井住友信託銀行株式会社を受託者
とする有価証券信託を設定しました。受託者は同日、当該株式3,000,000株につき、受託者
を貸主、日本トラスティ・サービス信託銀行株式会社を借主とする消費貸借による貸付を行
いました。
第２［提出者に関する事項］１［提出者（大量保有者）／2］
（６）［当該株券等に関する担保契約等重要な契約］
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（訂正前）
・平成29年7月18日付けで大和証券株式会社に対し、平成29年7月18日（当日含む。）から平
成30年1月21日（当日含む。）までの期間について、大和証券株式会社の事前の書面による
同意なしには、発行会社株市の売却等（ただし、一般財団法人に対する寄付を目的とした本
件株式の信託等は除く。）を行わない旨合意しております。
（訂正後）
・平成29年7月18日付けで大和証券株式会社に対し、平成29年7月18日（当日含む。）から平
成30年1月21日（当日含む。）までの期間について、大和証券株式会社の事前の書面による
同意なしには、発行会社株市の売却等（ただし、一般財団法人に対する寄付を目的とした本
件株式の信託等は除く。）を行わない旨合意しております。
・平成29年12月25日付にて大和証券株式会社との間で保有株式262,100株につき、質権設定
しました。
第４［提出者及び共同保有者に関する総括表］
２［上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳］
（１）［保有株券等の数］
（訂正前）
株券又は投資証券等（株・口）（法第27条の23第３項本文） 16,275,000
合計（株・口）（法第27条の23第３項本文） O 16,275,000
（訂正後）
株券又は投資証券等（株・口）（法第27条の23第３項本文） 13,275,000
株券又は投資証券等（株・口）（法第27条の23第３項第2号） 3,000,000
合計（株・口）（法第27条の23第３項本文） O 13,275,000
合計（株・口）（法第27条の23第３項第2号） Q 3,000,000
なお、本書は、本訂正の対象となる変更報告書 No.5の報告義務発生日（平成30年1月11日）
現在の内容を記載しているため、以下の事項は、本書提出日現在の内容とは異なります。
第１［発行者に関する事項］
上場金融商品取引所
第２［提出者に関する事項］１［提出者（大量保有者）／１］
（１）［提出者の概要］②［個人の場合］
勤務先住所
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ジャパンインベストメントアドバイザー
証券コード 7172
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所マザーズ市場
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 白岩 直人
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ジャパンインベストメントアドバイザー
勤務先住所 東京都千代田区霞が関三丁目２番１号 霞が関コモンゲート西館34階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
株式会社ジャパンインベストメントアドバイザー
事務上の連絡先及び担当者名
取締役管理本部長 杉本 健
電話番号 03-6804-6805
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長であり、経営への参加を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
8,375,000 3,000,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
8,375,000 3,000,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
11,375,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
27,262,200
V
（ 平成30年１月11日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
41.72
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
41.72
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・平成29年７月18日付で大和証券株式会社に対し、平成29年７月18日（当日含む。）から平成30年１月21日（当日含
む。）までの期間について、大和証券株式会社の事前の書面による同意なしには、発行会社株式の売却等（ただし、一
般財団法人に対する寄付を目的とした本件株式の信託等を除く。）を行わない旨合意しております。
・平成29年12月20日に、保有株式3,000,000株につき、三井住友信託銀行株式会社を受託者とする有価証券信託を設定
しました。受託者は同日、当該株式3,000,000株につき、受託者を貸主、日本トラスティ・サービス信託銀行株式会社
を借主とする消費貸借による貸付を行いました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成26年５月２日付で、発行者の株式分割（１株につき200株）により、
普通株式1,343,250株を取得。
平成27年１月１日付で、発行者の株式分割（１株につき５株）により、普
通株式4,550,000株を取得。
上記（Y）の内訳
平成29年９月１日付で、発行者の株式分割（１株につき２株）により、普
通株式5,687,500株を取得
（現在の残高は11,375,000株）
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社こうどうホールディングス
住所又は本店所在地 東京都世田谷区成城二丁目21番4号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都世田谷区成城二丁目35番13号
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成15年８月５日
代表者氏名
白岩 直人
代表者役職
代表取締役
事業内容
資産管理
④【事務上の連絡先】
株式会社ジャパンインベストメントアドバイザー
事務上の連絡先及び担当者名
取締役管理本部長 杉本 健
電話番号 03-6804-6805
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役社長の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
4,900,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
4,900,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
4,900,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
27,262,200
V
（ 平成30年１月11日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
17.97
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
17.97
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・平成29年７月18日付で大和証券株式会社に対し、平成29年７月18日（当日含む。）から平成30年１月21日（当日含
む。）までの期間について、大和証券株式会社の事前の書面による同意なしには、発行会社株式の売却等（ただし、一
般財団法人に対する寄付を目的とした本件株式の信託等を除く。）を行わない旨合意しております。
・平成29年12月25日付にて大和証券株式会社との間で保有株式262,100株につき、質権設定しました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成26年５月２日付で、発行者の株式分割（１株につき200株）により、
普通株式537,300株を取得。
平成27年１月１日付で、発行者の株式分割（１株につき５株）により、普
通株式1,960,000株を取得。
上記（Y）の内訳
平成29年９月１日付で、発行者の株式分割（１株につき２株）により、普
通株式2,450,000株を取得。
（現在の残高は4,900,000株）
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 白岩 直人
2. 株式会社こうどうホールディングス
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
13,275,000 3,000,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
13,275,000 3,000,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
16,275,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
27,262,200
V
（ 平成30年１月11日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
59.70
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
59.70
株券等保有割合（％）
11/12
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
白岩 直人 11,375,000 41.72
株式会社こうどうホールディングス 4,900,000 17.97
16,275,000 59.70
合計
12/12
