志太ホールディングス株式会社 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 志太ホールディングス株式会社 |
| 提出先 | シダックス株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
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志太ホールディングス株式会社(E22749)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.41
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 志太ホールディングス株式会社 代表取締役 志太 勤
【住所又は本店所在地】 東京都千代田区紀尾井町4-1ニューオータニ・ビジネスコート10階
【報告義務発生日】 2023年12月4日
【提出日】 2023年12月11日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 12
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約の終了
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 シダックス株式会社
証券コード 4837
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 志太ホールディングス株式会社
住所又は本店所在地 東京都千代田区紀尾井町4-1ニューオータニ・ビジネスコート10階
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 1996年1月31日
代表者氏名 志太 勤
代表者役職 代表取締役
事業内容 企業への投資事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 棚橋 章紀
電話番号 03-3238-6305
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（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一及びその親族が議決権の過半数を有する会社であり、安定株主として長期保有して参りま
す。但し、（６）「当該株券等に関する担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者1は、令和5年11月10日付で、①提出
者1による発行者の普通株式（以下「発行者株式」といいます。）に対する公開買付け（以下「本公開買付け」といいま
す。）に関し、発行者の株主である共同保有者1、きらぼしキャピタル東京Ｓｐａｒｋｌｅ投資事業有限責任組合（以下「き
らぼしキャピタル」といいます。）及び提出者2乃至提出者11との間で、公開買付応募契約書（以下、きらぼしキャピタル以
外の応募予定株主との間の応募契約を「本応募契約（その他応募株主）」といい、きらぼしキャピタルとの間の応募契約と合
わせて「本応募契約」といいます。また、本応募契約を締結した発行者の株主を「応募予定株主」と総称します。）をそれぞ
れ締結し、応募予定株主がそれぞれ所有する発行者株式の全部である24,778,497株（以下「応募予定株式」といいます。）に
ついて、本公開買付けに応募する旨を合意し、②提出者2、提出者3及び共同保有者1との間で、取引契約（以下「本取引契
約」という。）を締結し、本公開買付け及び本公開買付けの終了後に発行者の株主を提出者1のみとするための手続（以下
「本スクイーズアウト手続」といいます。）や共同保有者1を割当先とした提出者1による第三者割当増資（以下「本第三者割
当増資」といいます。）の内容について合意いたしました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 9,135,674
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 9,135,674 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 9,135,674
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 55,722,121
（ 2023年12月4日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
16.40
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
16.40
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者1は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約
提出者1は、応募予定株主との間で締結した本応募契約において、応募予定株主が応募予定株式について、本公開買付けに応
募する旨を合意いたしました。
②本取引契約
提出者1は、提出者2、提出者3及び共同保有者1との間で締結した本取引契約において、以下の事項等を定めています。
（ⅰ）本公開買付けが成立し、提出者1が本公開買付けにおいて発行者株式の全て（但し、提出者1が所有する発行者株式及び
発行者が所有する発行者株式を除きます。以下同様です。）を取得できなかった場合には、本スクイーズアウト手続を実施す
ること
（ⅱ）本公開買付けの決済完了後、提出者1は、共同保有者1の提出者1に対する議決権の保有割合（小数点以下第三位を四捨
五入。以下同様です。）が66.0％となるように、共同保有者1を割当先として本第三者割当増資を実施すること
・令和4年3月28日に日本証券金融株式会社より750,000株の返戻を受け、株式会社あおぞら銀行本店に金銭消費貸借契約によ
る担保として3,816,774株を、株式会社きらぼし銀行東京みらい営業部に金銭消費貸借契約並びに当座貸越契約による担保と
して8,200,000株を差し入れました。令和4年12月14日付の解除依頼書に基づき、株式会社あおぞら銀行本店に担保として差し
入れた3,816,774株のうち3,274,647株について、令和4年12月23日付で担保を解除し、令和4年12月15日付の解除依頼書に基づ
き、残りの542,127株について、令和5年1月5日付で解除しました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 110,387
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式分割により 8,076,474株 取得
上記（Y）の内訳
担保権実行により 3,540,300株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 110,387
処分後の取得資金につきましては、処分前の１株券等あたりの取得価格（平均）を算出し、当該価格に処分した株券等の数を乗じ
た額を差し引く方法にて算出しております。
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
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③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 勤
住所又は本店所在地 東京都調布市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 シダックス株式会社
勤務先住所 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 棚橋 章紀
電話番号 03-3238-6305
（２）【保有目的】
発行会社の取締役として長期保有して参ります。但し、（６）「当該株券等に関する担保契約等重要な契約」に記載のとお
り、提出者2は、令和5年11月10日付で、①提出者1との間で、本公開買付けに関し、本応募契約（その他応募株主）を締結
し、提出者2が所有する発行者普通株式1,203,332株を本公開買付けに応募することを合意し、②提出者1、提出者3及び共同保
有者1との間で、本取引契約を締結し、本スクイーズアウト手続や本第三者割当増資の内容について合意し、③提出者3乃至提
出者10及び共同保有者1との間で、株主間契約（以下「本株主間契約」といいます。）を締結し、（ⅰ）本第三者割当増資後
の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱い、並びに（ⅱ）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手続
完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等に
ついての株主総会における議決権行使及び運営体制について合意いたしました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,203,332
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,203,332 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,203,332
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 55,722,121
（ 2023年12月4日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.16
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.16
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者2は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者2が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応
募する旨を合意いたしました。
②本取引契約
提出者1、提出者3及び共同保有者1との間で締結した本取引契約において、以下の事項等を定めています。
（ⅰ）本公開買付けが成立し、提出者1が本公開買付けにおいて発行者株式の全てを取得できなかった場合には、本スクイー
ズアウト手続を実施すること
（ⅱ）本公開買付けの決済完了後、提出者1は、共同保有者1の提出者1に対する議決権の保有割合が66.0％となるように、共
同保有者1を割当先として本第三者割当増資を実施すること
③本株主間契約
提出者3乃至提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提出者1に係るガバナ
ンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一
部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を行ってはならないこ
と、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者の先買権、(iii)当事
者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一の価格で譲渡対象とす
ることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面において、共同保有者1の
保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2乃至提出者10が保有す
る提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売却請求権）、(v)契約
違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手続完了
による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等につい
ての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制限株式とすること等）
を定めています。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 株式分割により 1,203,332株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 勤一
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住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 シダックス株式会社
勤務先住所 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役として長期保有して参ります。但し、（６）「当該株券等に関する担保契約等重要な契約」に記載のと
おり、提出者3は、令和5年11月10日付で、①提出者1との間で、本公開買付けに関し、本応募契約（その他応募株主）を締結
し、提出者3が所有する発行者普通株式1,225,856株を本公開買付けに応募することを合意し、②提出者1、提出者2及び共同保
有者1との間で、本取引契約を締結し、本スクイーズアウト手続や本第三者割当増資の内容について合意し、③提出者2、提出
者4乃至提出者10及び共同保有者1との間で、株主間契約（以下「本株主間契約」といいます。）を締結し、（ⅰ）本第三者割
当増資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱い、並びに（ⅱ）本公開買付け及びその後の本スクイーズア
ウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の
指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制について合意いたしました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,225,856
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
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株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,225,856 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,225,856
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 55,722,121
（ 2023年12月4日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
2.20
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
2.20
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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変更報告書
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者3は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者3が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応
募する旨を合意いたしました。
②本取引契約
提出者1、提出者2及び共同保有者1との間で締結した本取引契約において、以下の事項等を定めています。
（ⅰ）本公開買付けが成立し、提出者1が本公開買付けにおいて発行者株式の全てを取得できなかった場合には、本スクイー
ズアウト手続を実施すること
（ⅱ）本公開買付けの決済完了後、提出者1は、共同保有者1の提出者1に対する議決権の保有割合が66.0％となるように、共
同保有者1を割当先として本第三者割当増資を実施すること
③本株主間契約
提出者2、提出者4乃至提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提出者1に係
るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の株式等の全
部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を行ってはな
らないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者の先買権、
(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一の価格で譲
渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面において、共同
保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2乃至提出者
10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売却請求
権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スクイーズ
アウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者
の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制限株式
とすること等）を定めています。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳 株式分割により 1,225,856株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
４【提出者（大量保有者）／４】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 正次郎
10/34
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志太ホールディングス株式会社(E22749)
変更報告書
住所又は本店所在地 東京都三鷹市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 志太ホールディングス株式会社
勤務先住所 東京都千代田区紀尾井町4-1ニューオータニ・ビジネスコート10階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 棚橋 章紀
電話番号 03-3238-6305
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の親族であり、安定株主として長期保有して参ります。但し、（６）「当該株券等に関す
る担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者4は、令和5年11月10日付で、①提出者1との間で、本公開買付けに関し、
本応募契約（その他応募株主）を締結し、提出者4が所有する発行者普通株式604,926株を本公開買付けに応募することを合意
し、②提出者2、提出者3、提出者5乃至提出者10及び共同保有者1との間で、本株主間契約を締結し、（ⅰ）本第三者割当増資
後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱い、並びに（ⅱ）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手
続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等
についての株主総会における議決権行使及び運営体制について合意いたしました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 604,926
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
11/34
EDINET提出書類
志太ホールディングス株式会社(E22749)
変更報告書
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 604,926 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 604,926
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 55,722,121
（ 2023年12月4日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.09
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.09
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者4は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者4が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応
募する旨を合意いたしました。
②本株主間契約
提出者2、提出者3、提出者5乃至提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提
出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の
株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を
行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者
の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一
の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面にお
いて、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2
乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売
却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スク
イーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の
候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制
限株式とすること等）を定めています。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 3,025株 取得
上記（Y）の内訳 株式分割により 3,025株 取得
株式分割により 598,876株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
５【提出者（大量保有者）／５】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 富路
住所又は本店所在地 東京都調布市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 志太ホールディングス株式会社
勤務先住所 東京都千代田区紀尾井町4-1ニューオータニ・ビジネスコート10階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 棚橋 章紀
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電話番号 03-3238-6305
（２）【保有目的】
発行会社の取締役 志太 勤 の配偶者であり、安定株主として長期保有して参ります。但し、（６）「当該株券等に関する
担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者5は、令和5年11月10日付で、①提出者1との間で、本公開買付けに関し、本
応募契約（その他応募株主）を締結し、提出者5が所有する発行者普通株式380,984株を本公開買付けに応募することを合意
し、②提出者2乃至提出者4、提出者6乃至提出者10及び共同保有者1との間で、本株主間契約を締結し、（ⅰ）本第三者割当増
資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱い、並びに（ⅱ）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト
手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名
等についての株主総会における議決権行使及び運営体制について合意いたしました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 380,984
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 380,984 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 380,984
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 55,722,121
（ 2023年12月4日 現在）
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上記提出者の株券等保有割合（％）
0.68
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.68
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者5は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者5が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応
募する旨を合意いたしました。
②本株主間契約
提出者2乃至提出者4、提出者6乃至提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の
提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1
の株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分
を行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事
者の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同
一の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面に
おいて、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者
2乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括
売却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本ス
クイーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案
の候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡
制限株式とすること等）を定めています。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 1,904株 取得
上記（Y）の内訳 株式分割により 1,905株 取得
株式分割により 377,175株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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６【提出者（大量保有者）／６】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 みゆき
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の配偶者であり、安定株主として長期保有して参ります。但し、（６）「当該株券等に関
する担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者6は、令和5年11月10日付で、①提出者1との間で、本公開買付けに関
し、本応募契約（その他応募株主）を締結し、提出者6が所有する発行者普通株式72,584株を本公開買付けに応募することを
合意し、②提出者2乃至提出者5、提出者7乃至提出者10及び共同保有者1との間で、本株主間契約を締結し、（ⅰ）本第三者割
当増資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱い、並びに（ⅱ）本公開買付け及びその後の本スクイーズア
ウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の
指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制について合意いたしました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 72,584
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
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新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 72,584 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 72,584
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 55,722,121
（ 2023年12月4日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.13
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.13
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者6は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者6が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応
募する旨を合意いたしました。
②本株主間契約
提出者2乃至提出者5、提出者7乃至提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の
提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1
の株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分
を行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事
者の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同
一の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面に
おいて、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者
2乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括
売却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本ス
クイーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案
の候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡
制限株式とすること等）を定めています。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 362株 取得
上記（Y）の内訳 株式分割により 363株 取得
株式分割により 71,859株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
７【提出者（大量保有者）／７】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 悠真
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
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②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 シダックス株式会社
勤務先住所 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 棚橋 章紀
電話番号 03-3238-6305
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の親族であり、安定株主として長期保有して参ります。但し、（６）「当該株券等に関す
る担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者7は、令和5年11月10日付で、①提出者1との間で、本公開買付けに関し、
本応募契約（その他応募株主）を締結し、提出者7が所有する発行者普通株式60,974株を本公開買付けに応募することを合意
し、②提出者2乃至提出者6、提出者8乃至提出者10及び共同保有者1との間で、本株主間契約を締結し、（ⅰ）本第三者割当増
資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱い、並びに（ⅱ）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト
手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名
等についての株主総会における議決権行使及び運営体制について合意いたしました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 60,974
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
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他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 60,974 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 60,974
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 55,722,121
（ 2023年12月4日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.11
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.11
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者7は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者7が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応
募する旨を合意いたしました。
②本株主間契約
提出者2乃至提出者6、提出者8乃至提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の
提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1
の株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分
を行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事
者の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同
一の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面に
おいて、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者
2乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括
売却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本ス
クイーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案
の候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡
制限株式とすること等）を定めています。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
20/34
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志太ホールディングス株式会社(E22749)
変更報告書
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 122株 取得
株式分割により 122株 取得
上記（Y）の内訳
株式分割により 24,146株 取得
贈与により 36,584株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
８【提出者（大量保有者）／８】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 永木 亜里紗
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
21/34
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変更報告書
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の親族であり、安定株主として長期保有して参ります。但し、（６）「当該株券等に関す
る担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者8は、令和5年11月10日付で、①提出者1との間で、本公開買付けに関し、
本応募契約（その他応募株主）を締結し、提出者8が所有する発行者普通株式59,140株を本公開買付けに応募することを合意
し、②提出者2乃至提出者7、提出者9、提出者10及び共同保有者1との間で、本株主間契約を締結し、（ⅰ）本第三者割当増資
後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱い、並びに（ⅱ）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手
続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等
についての株主総会における議決権行使及び運営体制について合意いたしました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 59,140
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 59,140 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 59,140
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 55,722,121
（ 2023年12月4日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.11
（T/（U+V）×100）
22/34
EDINET提出書類
志太ホールディングス株式会社(E22749)
変更報告書
直前の報告書に記載された
0.11
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者8は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者8が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応
募する旨を合意いたしました。
②本株主間契約
提出者2乃至提出者7、提出者9、提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提
出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の
株式等の全部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を
行ってはならないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者
の先買権、(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一
の価格で譲渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面にお
いて、共同保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2
乃至提出者10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売
却請求権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スク
イーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の
候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制
限株式とすること等）を定めています。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 202株 取得
株式分割により 202株 取得
上記（Y）の内訳
株式分割により 39,986株 取得
株式分割により 18,750株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
23/34
EDINET提出書類
志太ホールディングス株式会社(E22749)
変更報告書
９【提出者（大量保有者）／９】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 瑛巳里
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社Kokihanada
勤務先住所 東京都渋谷区神山町11-15
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の親族であり、安定株主として長期保有して参ります。但し、（６）「当該株券等に関す
る担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者9は、令和5年11月10日付で、①提出者1との間で、本公開買付けに関し、
本応募契約（その他応募株主）を締結し、提出者9が所有する発行者普通株式59,140株を本公開買付けに応募することを合意
し、②提出者2乃至提出者8、提出者10及び共同保有者1との間で、本株主間契約を締結し、（ⅰ）本第三者割当増資後の提出
者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱い、並びに（ⅱ）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手続完了に
よる発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等について
の株主総会における議決権行使及び運営体制について合意いたしました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 59,140
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
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新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 59,140 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 59,140
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 55,722,121
（ 2023年12月4日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.11
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.11
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者9は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者9が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応
募する旨を合意いたしました。
②本株主間契約
提出者2乃至提出者8、提出者10及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提出者1に係
るガバナンス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の株式等の全
部又は一部について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を行ってはな
らないこと、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者の先買権、
(iii)当事者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一の価格で譲
渡対象とすることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面において、共同
保有者1の保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2乃至提出者
10が保有する提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売却請求
権）、(v)契約違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スクイーズ
アウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者
の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制限株式
とすること等）を定めています。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により 202株 取得
株式分割により 202株 取得
上記（Y）の内訳
株式分割により 39,986株 取得
株式分割により 18,750株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
１０【提出者（大量保有者）／１０】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 エスディーアイ株式会社
住所又は本店所在地 東京都中央区銀座2丁目8番9号
旧氏名又は名称
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旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2010年11月10日
代表者氏名 志太 勤一
代表者役職 代表取締役
事業内容 企業への投資事業及び不動産業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一及びその配偶者が議決権の過半数を有する会社であり、安定株主として長期保有して参り
ます。但し、（６）「当該株券等に関する担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者10は、令和5年11月10日付で、①
提出者1との間で、本公開買付けに関し、本応募契約（その他応募株主）を締結し、提出者10が所有する発行者普通株式
820,000株を本公開買付けに応募することを合意し、②提出者2乃至提出者9及び共同保有者1との間で、本株主間契約を締結
し、（ⅰ）本第三者割当増資後の提出者1に係るガバナンス、運営体制及び株式の取扱い、並びに（ⅱ）本公開買付け及びそ
の後の本スクイーズアウト手続完了による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締
役選任議案の候補者の指名等についての株主総会における議決権行使及び運営体制について合意いたしました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 820,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
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対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 820,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 820,000
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 55,722,121
（ 2023年12月4日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.47
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.47
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者10は、令和5年11月10日付で、下記の契約を締結しております。
①本応募契約（その他応募株主）
提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）において、提出者10が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに
応募する旨を合意いたしました。
②本株主間契約
提出者2乃至提出者9及び共同保有者1との間で締結した本株主間契約において、本第三者割当増資後の提出者1に係るガバナン
ス、運営体制及び株式の取扱いに関する合意（(i)本株主間契約の当事者は、自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部
について、原則として本スクイーズアウト手続が完了した日から5年を経過する日まで譲渡等の処分を行ってはならないこ
と、(ii)当事者が自らが保有する提出者1の株式等の全部又は一部を第三者に譲渡する場合の他の当事者の先買権、(iii)当事
者による提出者1の株式等の譲渡に際し、他の当事者が保有する提出者1の株式等を譲渡希望株主と同一の価格で譲渡対象とす
ることを請求する権利（売却参加請求権）、（iv）共同保有者1が、提出者1又は発行者の倒産局面において、共同保有者1の
保有する提出者1の株式等を譲渡する場合に、共同保有者1が、提出者2乃至提出者10に対して、提出者2乃至提出者10が保有す
る提出者1の株式等の全部を共同保有者1と同一条件で譲渡希望先に売却するよう請求する権利（一括売却請求権）、(v)契約
違反時等の場合のコールオプション及びプットオプション等、（vi）本公開買付け及びその後の本スクイーズアウト手続完了
による発行者株式の非公開化後の発行者グループに係るガバナンスに関して発行者の取締役選任議案の候補者の指名等につい
ての株主総会における議決権行使及び運営体制の合意、並びに（vii）発行者株式を会社法上の譲渡制限株式とすること等）
を定めています。
・株式会社りそな銀行に820,000株を担保として差し入れるため、令和5年7月19日付けで有価証券担保提供証書を差入れてい
たところ、令和5年12月4日付けの解除依頼書に基づき、令和5年12月11日付けで担保を解除します。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円） 297,660
上記（Y）の内訳 私募債発行により820,000株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 297,660
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
１１【提出者（大量保有者）／１１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社シダ・セーフティ・サービス
住所又は本店所在地 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 1976年11月20日
代表者氏名 志太 勤
代表者役職 代表取締役
事業内容 企業への投資事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 棚橋 章紀
電話番号 03-3238-6305
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（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一が議決権の過半数を有する会社であり、安定株主として長期保有して参ります。但し、
（６）「当該株券等に関する担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者11は、令和5年11月10日付で、提出者1との間
で、本公開買付けに関し、本応募契約（その他応募株主）を締結し、提出者11が所有する発行者普通株式1,777,800株を本公
開買付けに応募することを合意いたしました。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 1,777,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 1,777,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 1,777,800
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 55,722,121
（ 2023年12月4日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
3.19
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
3.19
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者11は、令和5年11月10日付で、本公開買付けに関して、提出者1との間で締結した本応募契約（その他応募株主）にお
いて、提出者11が所有する発行者株式の全部を本公開買付けに応募する旨を合意いたしました。
・令和5年8月18日に大和証券株式会社に極度貸付契約による担保として1,300,000株を差し入れました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 145,200
借入金額計（X）（千円） 544,901
その他金額計（Y）（千円）
株式交換により、 2,909株 取得
上記（Y）の内訳
株式分割により、1,370,911株 取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 690,101
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
みずほコーポレート銀行 新宿営業部 銀行 部長 原 周一郎 東京都新宿区西新宿1-17-1 2 544,901
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
１【共同保有者／１】
（１）【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 オイシックス・ラ・大地株式会社
住所又は本店所在地 東京都品川区大崎一丁目11番２号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
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③【法人の場合】
設立年月日 1997年5月26日
代表者氏名 髙島 宏平
代表者役職 代表取締役社長
事業内容 食品（酒類含む）・日用雑貨品の宅配事業
④【事務上の連絡先】
オイシックス・ラ・大地株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
管理本部本部長 熊野 滋
電話番号 03-6867-1149（代表）
（２）【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 15,582,759
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 15,582,759 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 15,582,759
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 55,722,121
（ 2023年12月4日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
27.97
（T/（U+V）×100）
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直前の報告書に記載された
27.97
株券等保有割合（％）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 志太ホールディングス株式会社
（２） 志太 勤
（３） 志太 勤一
（４） 志太 正次郎
（５） 志太 富路
（６） 志太 みゆき
（７） 志太 悠真
（８） 永木 亜里紗
（９） 志太 瑛巳里
（１０） エスディーアイ株式会社
（１１） 株式会社シダ・セーフティ・サービス
（１２） オイシックス・ラ・大地株式会社
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 30,983,169
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 30,983,169 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 30,983,169
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 55,722,121
（ 2023年12月4日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
55.60
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
55.60
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
志太ホールディングス株式会社 9,135,674 16.40
志太 勤 1,203,332 2.16
志太 勤一 1,225,856 2.20
志太 正次郎 604,926 1.09
志太 富路 380,984 0.68
志太 みゆき 72,584 0.13
志太 悠真 60,974 0.11
永木 亜里紗 59,140 0.11
志太 瑛巳里 59,140 0.11
エスディーアイ株式会社 820,000 1.47
株式会社シダ・セーフティ・サービス 1,777,800 3.19
オイシックス・ラ・大地株式会社 15,582,759 27.97
合計 30,983,169 55.60
34/34
