近藤 繁 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 近藤 繁 |
| 提出先 | 株式会社ココペリ |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
近藤 繁(E36161)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 近藤 繁
【住所又は本店所在地】 東京都新宿区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 2023年12月5日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
1/5
EDINET提出書類
近藤 繁(E36161)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ココペリ
証券コード 4167
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所グロース市場
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 近藤 繁
住所又は本店所在地 東京都新宿区
株式会社ココペリ 執行役員コーポレート事業部ゼネラルマネージャー 馬庭
事務上の連絡先及び担当者名
興平
電話番号 03-6261-4091
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No.7
訂正される報告書の報告義務発生日 2023年4月1日
2023年12月４日に提出いたしました変更報告書No.7の記載事項の一部修正が
訂正箇所
ありましたので、訂正報告書を提出するものであります。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,400,400
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 70,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,470,400 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,470,400
（O+P+Q-R-S）
2/5
EDINET提出書類
近藤 繁(E36161)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
保有潜在株券等の数
U 70,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,397,900
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 70,000 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,467,900 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,467,900
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 70,000
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 7,916,230
（2023年12月4日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
30.93
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
30.92
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 7,911,230
（2023年4月1日現在）
3/5
EDINET提出書類
近藤 繁(E36161)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
上記提出者の株券等保有割合（％）
30.92
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
30.92
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有株式のうち400株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しています。本株式について、2021年７
月21日から2024年７月21日までの間、譲渡、担保権の設定その他処分をすることが出来ないこととなっております。
保有株式のうち2,500株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しています。本株式について、2022年
７月22日から2025年７月22日までの間、譲渡、担保権の設定その他処分をすることが出来ないこととなっております。
保有株式のうち2,500株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しています。本株式について、2023年
７月21日から2026年７月21日までの間、譲渡、担保権の設定その他処分をすることが出来ないこととなっております。
大和証券株式会社に406,100株担保として差入。
大和証券株式会社に追加で200,000株担保として差入。
大和証券株式会社に追加で500,000株担保として差入。
大和証券株式会社に追加で550,000株担保として差入。
大和証券株式会社に追加で654,900株担保として差入。
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
保有株式のうち400株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しています。本株式について、2021年７
月21日から2024年７月21日までの間、譲渡、担保権の設定その他処分をすることが出来ないこととなっております。
保有株式のうち2,500株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しています。本株式について、2022年
７月22日から2025年７月22日までの間、譲渡、担保権の設定その他処分をすることが出来ないこととなっております。
大和証券株式会社に406,100株担保として差入。
大和証券株式会社に追加で200,000株担保として差入。
大和証券株式会社に追加で500,000株担保として差入。
大和証券株式会社に追加で550,000株担保として差入。
大和証券株式会社に追加で654,900株担保として差入。
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 328,140
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2017年２月16日付の株式分割（１：100）により、普通株式33,660株を無償取
得
2020年２月28日付のストック・オプションにより、新株予約権1,000株を無償
取得
2020年10月23日付の株式分割（１：70）により普通株式2,346,000株及び新株
上記（Y）の内訳
予約権69,000株を無償取得
2021年７月21日付譲渡制限付株式報酬として400株を取得
2022年７月22日付譲渡制限付株式報酬として2,500株を取得
2023年７月21日付譲渡制限付株式報酬として2,500株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 328,140
4/5
EDINET提出書類
近藤 繁(E36161)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 328,140
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2017年２月16日付の株式分割（１：100）により、普通株式33,660株を無償取
得
2020年２月28日付のストック・オプションにより、新株予約権1,000株を無償
取得
上記（Y）の内訳
2020年10月23日付の株式分割（１：70）により普通株式2,346,000株及び新株
予約権69,000株を無償取得
2021年７月21日付譲渡制限付株式報酬として400株を取得
2022年７月22日付譲渡制限付株式報酬として2,500株を取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 328,140
5/5
