上野 太郎 変更報告書
EDINET提出書類
上野 太郎(E37269)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.2
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 上野 太郎
【住所又は本店所在地】 東京都文京区
【報告義務発生日】 2023年10月25日
【提出日】 2023年10月31日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1%以上減少及び担保契約等重要な契約の変更のため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 サスメド株式会社
証券コード 4263
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 上野 太郎
住所又は本店所在地 東京都文京区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 サスメド株式会社
勤務先住所 東京都中央区日本橋本町3-7-2 MFPR日本橋本町ビル10階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
サスメド株式会社
事務上の連絡先及び担当者名 管理部
塚本 淡青
電話番号 03-6366-7780
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 6,935,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 6,935,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 6,935,500
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 16,649,800
( 2023年10月25日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
41.66
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
43.14
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
1,615円(譲渡制限
2023年10月25日 普通株式 8,400 0.05 市場外 取得 付株式報酬による取
得)
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
譲渡制限付株式報酬
保有株式のうち、2023年10月25日付で取得した8,400株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結してお
ります。本株式の譲渡制限は、2023年10月25日から2026年10月24日までの間、本株式について譲渡、担保権の設定その他処分
を行うことができないこととなっております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 10,000
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
2021年10月1日 株式分割(1:700)により普通株式6,990,000株を無償取得
上記(Y)の内訳 2021年12月24日 新規上場に伴う売出により普通株式72,900株を処分
2023年10月25日 譲渡制限付株式報酬として普通株式8,400株を取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 10,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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