林 隆弘 変更報告書
EDINET提出書類
林 隆弘(E33895)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No３
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 林 隆弘
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 令和５年５月30日
【提出日】 令和５年９月25日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 保有者の住所の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 HEROZ株式会社
証券コード 4382
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所プライム市場
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 林 隆弘
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都港区
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 HEROZ株式会社
勤務先住所 東京都港区芝五丁目31番17号 ＰＭＯ田町7Ｆ
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
HEROZ株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
経営企画部 森 博也
電話番号 03-6435-2495（代表）
（２）【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役であり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
4,334,799
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
35,000
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
4,369,799
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
4,369,799
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
35,000
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
15,040,737
V
（ 令和５年９月25日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
28.99
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
28.91
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
１．提出者は、令和元年12月16日付で、普通株式281,500株の売出しに関して、ＳＭＢＣ日興証券株式会社を主幹事会
社とする引受会社との間に、株式売出し引受契約を締結し、令和元年12月25日に受渡しが完了しました。
２．提出者は、令和元年12月16日付で、ＳＭＢＣ日興証券株式会社に対して、令和元年12月16日から令和２年３月23日
までの期間、ＳＭＢＣ日興証券株式会社の事前の書面による承諾を受けることなく、令和元年12月16日に自己の計算で
保有する発行者普通株式（潜在株式を含む）を売却等しない旨を合意しております。
３．提出者は、令和元年12月16日付で、ＳＭＢＣ日興証券株式会社との間に、提出者の保有株式につき、株券貸借取引
に関する契約を締結しております。なお、貸借期間は令和元年12月25日から令和２年１月22日であり、対象となる株式
は67,300株であります。当該契約に基づき、提出者は、ＳＭＢＣ日興証券株式会社に対して、令和元年12月25日から令
和２年１月17日までを行使期間として、67,300株を上限に、その所有する発行者の普通株式を追加的に取得する権利
（グリーンシューオプション）を付与しております。
4.提出者は、令和４年６月27日付けで、ＳＭＢＣ日興証券株式会社との金銭消費貸借契約に基づき、1,200,000株につ
いて質権を設定しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成26年４月25日株式分割（１：1,000）により、無償で普通株式
1,248,750株を取得
平成31年１月１日株式分割（１：２）により、無償で普通株式1,250,000
株を取得
令和元年12月25日に280,250株を処分
上記（Y）の内訳
令和２年１月17日に51,850株を処分
令和２年２月１日株式分割（１：２）により、無償で普通株式2,166,650
株を取得し、残高は4,333,300株
令和５年９月19日に譲渡制限付株式報酬として、無償で1,499株を取得
し、残高は4,334,799株
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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