バーバラ ダニエル ボエカー プリマック 変更報告書

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                                            バーバラ ダニエル ボエカー プリマック(E32995)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                    変更報告書No.5
    【根拠条文】                    法第27条の25第1項
    【提出先】                    関東財務局長
    【氏名又は名称】                    バーバラ ダニエル ボエカー プリマック
                       (Barbara Danielle Boecker Primack)
    【住所又は本店所在地】                    アメリカ合衆国、ニューヨーク州、ニューヨーク市
    【報告義務発生日】                    2023年6月20日
    【提出日】                    2023年6月22日
    【提出者及び共同保有者の総数                    2
    (名)】
    【提出形態】                    連名
    【変更報告書提出事由】                    提出者1の株券等保有割合が1%以上減少したこと
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    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      ウルトラファブリクス・ホールディングス株式会社
     証券コード                      4235

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所 JASDAQスタンダード

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
                           バーバラ ダニエル ボエカー プリマック

     氏名又は名称
                           (Barbara Danielle Boecker Primack)
     住所又は本店所在地                      アメリカ合衆国、ニューヨーク州、ニューヨーク市

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      会社役員

                           ウルトラファブリックス インク                (Ultrafabrics       Inc)

     勤務先名称
                           アメリカ合衆国、ニューヨーク州、ニューヨーク市、タリータウン、303サウ

     勤務先住所
                           スブロードウェイ スイート 201
      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      日比谷中田法律事務所 弁護士 井上 俊介
     電話番号                      03-5532-3105

     (2)【保有目的】

     経営参加を目的とした安定保有
     (3)【重要提案行為等】

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     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                             983,900

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A       100,000                -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      1,083,900       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               1,083,900
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U                                100,000
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である983,900 株のうち312,500株は、全て発行者が発行するA種優先株式
     であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付する旨の定
     めがあります。
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              18,773,200
     ( 2023年6月20日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             5.74
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             6.79
     株券等保有割合(%)
     提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である983,900 株のうち312,500株は、全て発行者が発行するA種優先株式
     であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付する旨の定
     めがあります。
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類          数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別           単価
     2023年5月16日           普通株式          10,000      0.05    市場内            処分

     2023年5月17日           普通株式          13,000      0.07    市場内            処分

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     2023年5月18日           普通株式          10,000      0.05    市場内            処分
     2023年5月19日           普通株式          12,000      0.06    市場内            処分

     2023年5月22日           普通株式          10,000      0.05    市場内            処分

     2023年5月23日           普通株式          10,000      0.05    市場内            処分

     2023年5月24日           普通株式           5,000     0.03    市場内            処分

     2023年5月25日           普通株式          10,000      0.05    市場内            処分

     2023年5月26日           普通株式          13,000      0.07    市場内            処分

     2023年5月29日           普通株式          13,000      0.07    市場内            処分

     2023年5月30日           普通株式           6,000     0.03    市場内            処分

     2023年6月2日           普通株式           6,000     0.03    市場内            処分

     2023年6月5日           普通株式          12,000      0.06    市場内            処分

     2023年6月6日           普通株式          13,000      0.07    市場内            処分

     2023年6月7日           普通株式          13,000      0.07    市場内            処分

     2023年6月8日           普通株式          10,000      0.05    市場内            処分

     2023年6月9日           普通株式          12,000      0.06    市場内            処分

     2023年6月14日           普通株式           6,000     0.03    市場内            処分

     2023年6月19日           普通株式          11,000      0.06    市場内            処分

     2023年6月20日           普通株式          12,000      0.06    市場内            処分

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                      869,080
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

                           2017年3月7日新株予約権証券600,000株の無償取得

                           2020年6月18日新株予約権証券200,000株の権利失効
                           2021年3月24日新株予約権証券50,000株の無償取得
     上記(Y)の内訳
                           2021年12月30日新株予約権証券400,000株行使
                           2023年4月1日株式分割(1:2)により普通株式439,200株及び新株予約権証
                           券50,000株の無償取得
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      869,080

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
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      ③【借入先の名称等】
              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      ラッセルDプリマック

                           アメリカ合衆国

     住所又は本店所在地
                           ニューヨーク州
     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業                      弁護士

                           Russell    Primack,     Attorney     at  Law

     勤務先名称
                           107  Lake   Avenue,    Tuckahoe,     NY  10707   USA

     勤務先住所
      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

     事務上の連絡先及び担当者名                      日比谷中田法律事務所 弁護士 井上俊介
     電話番号                      03-5532-3105

     (2)【保有目的】

     純投資。
     (3)【重要提案行為等】

     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                                                       66,700

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H
     (株・口)
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     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I
     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O             P             Q       66,700

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                 66,700
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     提出者2が法27条の23第3項第2号に基づいて保有する株券である66,700株は、全て発行者が発行するA種優先株式であり、無議決権
     株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付する旨の定めがあります。
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              18,773,200
     ( 2023年6月20日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             0.35
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             0.35
     株券等保有割合(%)
     提出者2が法27条の23第3項第2号に基づいて保有する株券である66,700株は、全て発行者が発行するA種優先株式であり、無議決権
     株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付する旨の定めがあります。
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     保有株券のうち66,700株については、提出者2自身を受託者兼受益者とするDanielle Boecker-Primack 2016 Family Trustに
     信託しています。
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

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     上記(Y)の内訳                      66,700株の無償取得
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

    1【提出者及び共同保有者】
     (1)    バーバラ ダニエル ボエカー プリマック(Barbara Danielle Boecker Primack)
     (2)    ラッセルDプリマック
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                             983,900                          66,700

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A       100,000                -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      1,083,900       P             Q       66,700

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
                                 7/8


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                                            バーバラ ダニエル ボエカー プリマック(E32995)
                                                             変更報告書
     保有株券等の数(総数)
                           T                               1,150,600
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U                                100,000
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である983,900 株のうち312,500株は、全て発行者が発行するA種優先株式
     であり、無議決権株式です。提出者2が法27条の23第3項第2号に基づいて保有する株券である66,700株は、全て発行者が発行するA
     種優先株式であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付
     する旨の定めがあります。
     (2)【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              18,773,200
     ( 2023年6月20日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             6.10
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             7.14
     株券等保有割合(%)
     提出者1が法27条の23第3項本文に基づいて保有する株券である983,900 株のうち312,500株は、全て発行者が発行するA種優先株式
     であり、無議決権株式です。提出者2が法27条の23第3項第2号に基づいて保有する株券である66,700株は、全て発行者が発行するA
     種優先株式であり、無議決権株式です。また、発行者の定款には、A種優先株式の取得と引き換えに議決権のある普通株式を交付
     する旨の定めがあります。
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                               保有株券等の数(総数)
          提出者及び共同保有者名                                        株券等保有割合(%)
                                  (株・口)
     バーバラ ダニエル ボエカー プリマッ

                                        1,083,900                     5.74
     ク(Barbara Danielle Boecker Primack)
     ラッセルDプリマック                                    66,700                   0.35

              合計                          1,150,600                     6.10

                                 8/8









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2023年2月15日

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2023年2月15日

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2022年4月25日

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2020年12月21日

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2020年9月22日

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2019年3月22日

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2017年10月31日

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2017年2月12日

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2017年1月23日

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