青木 勇 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 変更 |
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提出日 | |
提出者 | 青木 勇 |
提出先 | ミアヘルサホールディングス株式会社 < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
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青木 勇(E35660)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№6
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 青木 勇
【住所又は本店所在地】 東京都新宿区
【報告義務発生日】 2023年6月2日
【提出日】 2023年6月9日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 有価証券処分信託の終了による重要な契約の変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 ミアヘルサホールディングス株式会社
証券コード 7129
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 青木 勇
住所又は本店所在地 東京都新宿区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ミアヘルサホールディングス株式会社
勤務先住所 東京都新宿区市谷仲之町3-19
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ミアヘルサ株式会社 管理本部 副本部長 杉浦和英
電話番号 03-3341-2062
(2)【保有目的】
発行会社の創業者であり、安定株主として長期保有するためであります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 547,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 547,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 547,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 2,488,700
( 2023年6月2日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
21.98
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
22.86
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2023年4月4日 株券(普通株式) 400 0.02 市場内 処分
2023年4月5日 株券(普通株式) 400 0.02 市場内 処分
2023年4月6日 株券(普通株式) 400 0.02 市場内 処分
2023年4月7日 株券(普通株式) 200 0.01 市場内 処分
2023年4月12日 株券(普通株式) 400 0.02 市場内 処分
2023年4月13日 株券(普通株式) 200 0.01 市場内 処分
2023年4月14日 株券(普通株式) 400 0.02 市場内 処分
2023年4月17日 株券(普通株式) 400 0.02 市場内 処分
2023年4月18日 株券(普通株式) 400 0.02 市場内 処分
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2023年4月19日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年4月20日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年4月21日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年4月24日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年4月25日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年4月26日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年4月27日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年4月28日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月1日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月2日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月8日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月9日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月10日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月11日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月12日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月15日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月16日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月17日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月18日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月19日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月22日 株券(普通株式) 300 0.01 市場内 処分
2023年5月24日 株券(普通株式) 100 0.00 市場内 処分
2023年5月25日 株券(普通株式) 500 0.02 市場内 処分
2023年5月26日 株券(普通株式) 500 0.02 市場内 処分
2023年5月29日 株券(普通株式) 500 0.02 市場内 処分
2023年5月30日 株券(普通株式) 500 0.02 市場内 処分
2023年5月31日 株券(普通株式) 1,400 0.06 市場内 処分
2023年6月1日 株券(普通株式) 1,400 0.06 市場内 処分
2023年6月2日 株券(普通株式) 700 0.03 市場内 処分
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2022年12月5日提出済の変更報告書№4に記載の通り、2022年11月30日にみずほ信託銀行と有価証券処分信託契約を締結して
おりましたが、売却予定株式数の売却が完了したため、2023年6月2日に有価証券処分信託が終了いたしました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
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その他金額計(Y)(千円)
令和3年10月1日付単独株式移転により普通株式647,900株を取得、
令和3年11月30日付有価証券処分信託契約により80,000株減少、
上記(Y)の内訳 令和4年11月29日に有価証券処分信託を行った株式の残数33,100株を取得、
令和4年11月30日付有価証券処分信託契約による市場売却により、54,000株減
少、報告義務発生日現在の株式数547,000株
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社スリーユ
住所又は本店所在地 東京都新宿区富久町5-6
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 2005年2月25日
代表者氏名 青木 文恵
代表者役職 代表取締役
事業内容 資産管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ミアヘルサ株式会社 管理本部 副本部長 杉浦和英
電話番号 03-3341-2062
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(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 836,100
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 836,100 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 836,100
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 2,488,700
( 2023年6月2日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
33.60
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
33.60
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 令和3年10月1日付単独株式移転により普通株式836,100株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 青木 文恵
住所又は本店所在地 東京都新宿区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ミアヘルサホールディングス株式会社
勤務先住所 東京都新宿区市谷仲之町3-19
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
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青木 勇(E35660)
変更報告書
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ミアヘルサ株式会社 管理本部 副本部長 杉浦和英
電話番号 03-3341-2062
(2)【保有目的】
代表取締役の配偶者であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 60,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 60,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 60,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 2,488,700
( 2023年6月2日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
2.41
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
2.41
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 令和3年10月1日付単独株式移転により普通株式60,000株を取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 青木 勇
(2) 株式会社スリーユ
(3) 青木 文恵
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,443,100
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
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青木 勇(E35660)
変更報告書
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,443,100 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,443,100
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 2,488,700
( 2023年6月2日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
57.99
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
58.87
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
青木 勇 547,000 21.98
株式会社スリーユ 836,100 33.60
青木 文恵 60,000 2.41
合計 1,443,100 57.99
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