島田 亨 変更報告書
EDINET提出書類
島田 亨(E07928)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 島田 亨
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 2023年5月31日
【提出日】 2023年6月5日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 住所の変更および株券等保有割合の1%以上の減少
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社eWeLL
証券コード 5038
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 島田 亨
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 神奈川県鎌倉市
②【個人の場合】
生年月日
職業 個人事業主
勤務先名称 -
勤務先住所 東京都港区
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社eWeLL 管理本部 澤田 景一朗
電話番号 06-6271-9333
(2)【保有目的】
発行会社の取締役であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
341,254
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
341,254
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
341,254
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
6,974,046
V
( 2023年5月31日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
4.89
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
5.94
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2023年5月17日 株券(普通株式) 5,000 0.07 市場内 処分
2023年5月19日 株券(普通株式) 2,800 0.04 市場内 処分
2023年5月19日 株券(譲渡制限付株式) 154 0.00 市場外 取得 4,510円
2023年5月23日 株券(普通株式) 8,900 0.13 市場内 処分
2023年5月24日 株券(普通株式) 2,000 0.03 市場内 処分
2023年5月25日 株券(普通株式) 400 0.01 市場内 処分
2023年5月26日 株券(普通株式) 4,500 0.06 市場内 処分
2023年5月29日 株券(普通株式) 2,400 0.03 市場内 処分
2023年5月30日 株券(普通株式) 8,000 0.11 市場内 処分
2023年5月31日 株券(普通株式) 6,100 0.09 市場内 処分
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行会社のオーバーアロットメントによる売出しに関連して、提出者と大和証券㈱は2022年9月8日付で、提出者の保
有する発行会社の株式のうち、普通株式31,300株を大和証券㈱に対して貸与する旨の契約を締結しております。なお、
貸与期間は2022年9月16日から2022年10月14日又は大和証券㈱がそれ以外の日に提出者に貸借対象株式を返還する場合
はかかる返還の日(当該日が営業日でない場合は、その翌営業日)までとしております。
提出者は、2022年9月8日から2023年3月14日までの期間(ロックアップ期間)において、発行会社株式を大和証券㈱
の事前の書面による同意なしには、発行会社株式の売却等は行わない旨を合意しております。
2023年5月19日付で取得した154株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結しております。本株
式の譲渡制限は、2023年5月19日から2026年5月18日までの間、本株式について譲渡、担保権の設定その他の処分をす
ることができないこととなっております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
17,945
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
694.54
その他金額計(Y)(千円)
2015年3月31日 譲受により50株取得
2019年11月15日 1:100の株式分割により27,225株取得
上記(Y)の内訳
2022年6月15日 1:15の株式分割により385,000株取得
2023年5月19日 譲渡制限付株式報酬として154株取得
18,639.54
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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