黒須 綾希子 変更報告書
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黒須 綾希子(E35707)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№２
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 黒須 綾希子
【住所又は本店所在地】 東京都目黒区
【報告義務発生日】 令和４年５月26日
【提出日】 令和５年４月21日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者１の住所の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ｃｏｔｔａ
証券コード 3359
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所、福岡証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 黒須 綾希子
住所又は本店所在地 東京都目黒区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 大分県大分市
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ｃｏｔｔａ
勤務先住所 大分県津久見市大字上青江4478番地８
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ｃｏｔｔａ 取締役総務部長 後藤眞二郎
電話番号 0972-85-0117
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、経営参加を目的として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
86,300
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
13,500
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
1,000,000
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,099,800
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,099,800
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
1,013,500
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
11,117,313
V
（ 令和４年５月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
9.07
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
9.03
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和２年３月23日付で、佐藤成一を譲渡人とする、普通株式1,000,000株を対象とした譲渡予約権の譲受人となる契約
を締結しました。当該契約上、当該権利は、令和３年９月期から令和12年９月期のいずれかの期における発行会社の連
結営業利益の額が７億１千万円を超過した場合にのみ、行使することができます。（行使可能期間は令和４年１月１日
から令和22年３月22日まで。行使価格は１株あたり211円。）
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
2,545
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成17年11月18日 株式分割１：３（無償交付）により60株取得
平成25年４月１日 株式分割１：200（無償交付）により17,910株取得
平成26年１月20日 ストックオプション（無償交付）により4,500株（新
株予約権）取得
平成30年８月21日 贈与により2,500株取得
上記（Y）の内訳
平成30年10月１日 株式分割１：３（無償交付）により50,000株取得（う
ち新株予約権9,000株）
令和元年11月22日 贈与により10,400株取得
令和２年２月26日 贈与により8,700株取得
令和３年12月27日 贈与により5,700株取得
2,545
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 黒須 則彦
住所又は本店所在地 大分県大分市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ｃｏｔｔａ
勤務先住所 大分県津久見市大字上青江4478番地８
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ｃｏｔｔａ 取締役総務部長 後藤眞二郎
電話番号 0972-85-0117
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役黒須綾希子の配偶者および発行会社の取締役であり、長期保有を目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
32,300 81,900
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
100,000
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
132,300 81,900
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
214,200
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
100,000
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
11,117,313
V
（ 令和４年５月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.91
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.71
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
未成年者３名分を右記のとおり保有。黒須一樺32,300株、黒須光24,800株、黒須百24,800株。
令和２年３月23日付で、佐藤成一を譲渡人とする、普通株式100,000株を対象とした譲渡予約権の譲受人となる契約を
締結しました。当該契約上、当該権利は、令和３年９月期から令和12年９月期のいずれかの期における発行会社の連結
営業利益の額が７億１千万円を超過した場合にのみ、行使することができます。（行使可能期間は令和４年１月１日か
ら令和22年３月22日まで。行使価格は１株あたり211円。）
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
100
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成30年８月21日 贈与により2,500株取得
平成30年10月１日 株式分割１：３（無償交付）により5,000株取得
令和元年11月22日 贈与により10,400株取得
上記（Y）の内訳 令和２年２月26日 贈与により8,700株取得
令和３年12月27日 贈与により5,700株取得
その他未成年者分として81,900株保有
100
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 黒須 綾希子
2. 黒須 則彦
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
118,600 81,900
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
13,500
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
1,100,000
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,232,100 81,900
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,314,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
1,113,500
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
11,117,313
V
（ 令和４年５月26日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
10.74
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
10.52
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
黒須 綾希子 1,099,800 9.07
黒須 則彦 214,200 1.91
1,314,000 10.74
合計
10/10
