福留 大士 変更報告書
EDINET提出書類
福留 大士(E32735)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.8
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 福留 大士
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 2023年3月7日
【提出日】 2023年4月7日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1%以上減少したため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社チェンジホールディングス
証券コード 3962
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所プライム市場
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 福留 大士
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社チェンジホールディングス
勤務先住所 東京都港区虎ノ門三丁目17番1号 TOKYUREIT虎ノ門ビル6階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
東京都港区虎ノ門三丁目17番1号 TOKYUREIT虎ノ門ビル6階
事務上の連絡先及び担当者名
株式会社チェンジホールディングス Corporateユニット 末吉 大樹
電話番号 03-6435-7340
(2)【保有目的】
発行会社の役員として経営に参加するため、また経営の安定化を図るため保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 2,141,500
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 99,200 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 2,240,700 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 2,240,700
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 99,200
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 72,959,562
( 2023年3月7日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
3.07
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
5.43
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2023年3月7日 普通株式 1,376,900 1.88 市場外 処分 2,150円
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 8,000
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
(普通株式)
平成21年8月22日付株式分割(1株を10株)により、1,440株を取得
平成26年9月21日付譲渡により、100株を処分
平成28年7月29日付株式分割(1株を300株)により、448,500株取得
平成28年9月27日付売出により、30,000株を処分
平成30年7月1日付株式分割(1株を2株)により、420,000株取得
平成30年8月30日付売出により、65,800株を処分
平成31年1月1日付株式分割(1株を2株)により、774,200株取得
令和元年5月31日付買取引受により、175,000株を処分
令和元年6月26日付グリーンシューオプション行使により、44,900株を処分
令和2年9月1日付株式分割(1株を2株)により、1,328,500株取得
令和3年1月1日付株式分割(1株を2株)により、2,657,000株取得
令和4年3月31日付譲渡により、1,445,600株処分
令和4年8月26日付譲渡により、350,000株処分
上記(Y)の内訳 令和5年3月7日付譲渡により、1,376,900株処分、残高2,141,340株
(新株予約権)
平成26年10月15日付ストックオプション付与により、58株取得
平成27年10月14日付ストックオプション付与により、38株取得
平成28年7月29日付株式分割(1株を300株)により、28,704株取得
平成29年4月26日付ストックオプション行使により、5,100株減少
平成29年8月31日付ストックオプション付与により、1,400株増加
平成29年11月6日付ストックオプション行使により、8,400株減少
平成30年7月1日付株式分割(1株を2株)により16,700株取得
平成31年1月1日付株式分割(1株を2株)により、33,400株取得
平成31年2月6日付ストックオプション行使により、42,000株減少
令和2年9月1日付株式分割(1株を2株)により、24,800株取得
令和3年1月1日付株式分割(1株を2株)により、49,600株取得、残高
99,200株
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 8,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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