高見澤秀茂 変更報告書
EDINET提出書類
高見澤秀茂(E08502)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 №４
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 高見澤秀茂
【住所又は本店所在地】 長野県長野市
【報告義務発生日】 令和４年５月14日
【提出日】 令和５年３月28日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 住所変更のため
株券等保有割合が１％以上減少したため
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高見澤秀茂(E08502)
変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社高見澤
証券コード 5283
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 高見澤秀茂
住所又は本店所在地 長野県長野市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 長野県長野市大字南長野妻科９１４番地５
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員（代表取締役）
勤務先名称 株式会社高見澤
勤務先住所 長野県長野市大字鶴賀字苗間平１６０５番地１４
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 宮嶋 哲也
電話番号 026-228-0111
（２）【保有目的】
安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
197,219
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
197,219
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
197,219
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
1,758,400
V
（ 令和４年５月14日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
11.22
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
13.02
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
18,894
自己資金額（W）（千円）
74,638
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
相続により384,616株取得、その後贈与により134,000株、役員持株会から
上記（Y）の内訳
の引出により66,000株取得（持株会への拠出額18,894千円）
93,532
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
八十二銀行（本店営業部） 銀行 茅野 寛 長野県長野市中御所岡田178-8 ２ 32,893
八十二銀行（本店営業部） 銀行 成澤 一之 長野県長野市中御所岡田178-8 ２ 41,745
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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高見澤秀茂(E08502)
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 高見澤 かおる
住所又は本店所在地 長野県長野市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員（代表取締役）
勤務先名称 株式会社夢葉
勤務先住所 長野県長野市大字南長野妻科４０９番地５
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 宮嶋 哲也
電話番号 026-228-0111
（２）【保有目的】
安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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高見澤秀茂(E08502)
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
6,940
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
6,940
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
6,940
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
1,758,400
V
（ 令和４年５月14日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.39
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
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高見澤秀茂(E08502)
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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高見澤秀茂(E08502)
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 高見澤秀茂
2. 高見澤 かおる
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
204,159
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
204,159
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
204,159
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
1,758,400
V
（ 令和４年５月14日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
11.61
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
13.02
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
高見澤秀茂 197,219 11.22
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高見澤秀茂(E08502)
変更報告書
高見澤 かおる 6,940 0.39
204,159 11.61
合計
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