清水 貴久 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 清水 貴久 |
| 提出先 | 株式会社シルバーライフ |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
清水 貴久(E33592)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 清水 貴久
【住所又は本店所在地】 東京都世田谷区
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和５年2月28日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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清水 貴久(E33592)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社シルバーライフ
証券コード 9262
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 清水 貴久
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シルバーライフ 取締役管理部長 増山 弘和
電話番号 （03）6300-5629
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 株式会社近江屋
住所又は本店所在地 東京都世田谷区北沢五丁目30番10号
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社シルバーライフ 取締役管理部長 増山 弘和
電話番号 （03）6300-5629
【訂正事項】
変更報告書 No.7
訂正される報告書名
訂正される報告書の報告義務発生日 令和４年３月10日
令和４年３月11日に提出いたしました変更報告書No.７の記載事項の一部
訂正箇所 に不備がありましたので、令和４年３月22日に提出いたしました訂正報告
書に加えて、これを訂正いたします。
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
【表紙】
【報告義務発生日】 令和４年３月10日
（訂正後）
【表紙】
【報告義務発生日】 令和４年３月９日
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,042,300
新株予約権証券又は新投資口予約権証券
A － H
等（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,042,300 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,042,300
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 2,040,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券
A － H
等（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 2,040,600 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 2,040,600
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 10,792,400
（令和４年３月10日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
18.92
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
17.89
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 10,792,400
（令和４年３月９日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
18.91
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
17.89
株券等保有割合（％）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和４年１月28日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年１月31日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年２月１日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年２月２日 普通株式 4,000 0.04 市場内 取得
令和４年２月３日 普通株式 2,800 0.03 市場内 取得
令和４年２月４日 普通株式 2,900 0.03 市場内 取得
令和４年２月７日 普通株式 4,400 0.04 市場内 取得
令和４年２月８日 普通株式 4,100 0.04 市場内 取得
令和４年２月９日 普通株式 4,000 0.04 市場内 取得
令和４年２月10日 普通株式 4,200 0.04 市場内 取得
令和４年２月14日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年２月15日 普通株式 4,900 0.05 市場内 取得
令和４年２月16日 普通株式 3,900 0.04 市場内 取得
令和４年２月17日 普通株式 2,900 0.03 市場内 取得
令和４年２月18日 普通株式 3,400 0.03 市場内 取得
令和４年２月21日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年２月24日 普通株式 3,500 0.03 市場内 取得
令和４年２月25日 普通株式 4,800 0.04 市場内 取得
令和４年２月28日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年３月１日 普通株式 3,100 0.03 市場内 取得
令和４年３月２日 普通株式 2,500 0.02 市場内 取得
令和４年３月３日 普通株式 2,500 0.02 市場内 取得
令和４年３月４日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年３月７日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年３月８日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年３月９日 普通株式 3,200 0.03 市場内 取得
令和４年３月10日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和４年１月28日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年１月31日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年２月１日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年２月２日 普通株式 4,000 0.04 市場内 取得
令和４年２月３日 普通株式 2,800 0.03 市場内 取得
令和４年２月４日 普通株式 2,900 0.03 市場内 取得
令和４年２月７日 普通株式 4,400 0.04 市場内 取得
令和４年２月８日 普通株式 4,100 0.04 市場内 取得
令和４年２月９日 普通株式 4,000 0.04 市場内 取得
令和４年２月10日 普通株式 4,200 0.04 市場内 取得
令和４年２月14日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年２月15日 普通株式 4,900 0.05 市場内 取得
令和４年２月16日 普通株式 3,900 0.04 市場内 取得
令和４年２月17日 普通株式 2,900 0.03 市場内 取得
令和４年２月18日 普通株式 3,400 0.03 市場内 取得
令和４年２月21日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年２月22日 普通株式 3,300 0.03 市場内 取得
令和４年２月24日 普通株式 3,500 0.03 市場内 取得
令和４年２月25日 普通株式 4,800 0.04 市場内 取得
令和４年２月28日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年３月１日 普通株式 3,100 0.03 市場内 取得
令和４年３月２日 普通株式 2,500 0.02 市場内 取得
令和４年３月３日 普通株式 2,500 0.02 市場内 取得
令和４年３月４日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年３月７日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年３月８日 普通株式 5,000 0.05 市場内 取得
令和４年３月９日 普通株式 3,200 0.03 市場内 取得
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 267,783
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成27年５月11日付の株式分割 (1:100)により普通株式99,000株取得。
平成27年６月16日付の譲渡により普通株式50,000株処分。
平成29年３月４日付の株式分割 (1:20)により普通株式950,000株取得。
平成29年10月25日付の新規上場に伴う売出しにより普通株式150,000株処
分。
上記（Y）の内訳 平成30年５月１日付の株式分割 (1:2)により普通株式850,000株取得。
平成31年１月23日付の売出しにより普通株式550,000株処分。
平成31年２月20日付のグリーンシューオプションの行使により普通株式
82,500株処分。
令和元年10月１日付の株式分割 (1:2)により普通株式1,067,500株取得。
令和元年12月18日付の立会外分売により普通株式315,000株処分。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 267,783
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 265,661
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成27年５月11日付の株式分割 (1:100)により普通株式99,000株取得。
平成27年６月16日付の譲渡により普通株式50,000株処分。
平成29年３月４日付の株式分割 (1:20)により普通株式950,000株取得。
平成29年10月25日付の新規上場に伴う売出しにより普通株式150,000株処
分。
上記（Y）の内訳 平成30年５月１日付の株式分割 (1:2)により普通株式850,000株取得。
平成31年１月23日付の売出しにより普通株式550,000株処分。
平成31年２月20日付のグリーンシューオプションの行使により普通株式
82,500株処分。
令和元年10月１日付の株式分割 (1:2)により普通株式1,067,500株取得。
令和元年12月18日付の立会外分売により普通株式315,000株処分。
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 265,661
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（4）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【保有株券等の数】
発行済株式等総数（株・口）
V 10,792,400
（令和４年３月10日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
37.06
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
37.06
株券等保有割合（％）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
２【提出者（大量保有者）／２】
（4）【上記提出者の保有株券等の内訳】
②【保有株券等の数】
発行済株式等総数（株・口）
V 10,792,400
（令和４年３月９日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
37.06
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
37.06
株券等保有割合（％）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 6,042,300
新株予約権証券又は新投資口予約権証券
A － H
等（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 6,042,300 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 6,042,300
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 6,040,600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券
A － H
等（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 6,040,600 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 6,040,600
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 10,792,400
（令和４年３月10日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
55.99
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
54.96
株券等保有割合（％）
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訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 10,792,400
（令和４年３月９日現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
55.97
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
54.96
株券等保有割合（％）
（訂正前）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
清水 貴久 2,042,300 18.92
株式会社近江屋 4,000,000 37.06
合計 6,042,300 55.99
（訂正後）
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
清水 貴久 2,040,600 18.91
株式会社近江屋 4,000,000 37.06
合計 6,040,600 55.97
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