志太勤一 変更報告書
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志太勤一(E08372)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.37
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 志太 勤一
【住所又は本店所在地】 東京都渋谷区
【報告義務発生日】 令和4年10月24日
【提出日】 令和4年10月31日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 4
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約の終了
共同保有者の減少
単体株券等保有割合の1%以上の減少
株券等保有割合の1%以上の減少
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 シダックス株式会社
証券コード 4837
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 勤一
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 シダックス株式会社
勤務先住所 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役として長期保有して参ります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 1,225,856
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,225,856 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,225,856
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
2.20
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
2.20
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・提出者1乃至12(以下これらを併せて「創業家株主」といいます。)並びに共同保有者1及び2(以下これらを併せて「本当
初B種優先株主」といいます。)との間において、令和元年5月17日付で株主間契約書(令和元年7月16日効力発生。以下「本
株主間契約書」といいます。)が締結されており、創業家株主は、本当初B種優先株主及び発行者との間で締結された令和元
年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初B種優先株主が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案につい
て、発行者の株主総会における自らの保有する発行者の普通株式に係る議決権を、本当初B種優先株主の指示に従って行使す
ることを合意しました。また、本株主間契約書において、創業家株主が、本当初B種優先株主の事前の書面による承諾を得た
場合を除き、自らが保有する株式を第三者(他の創業家株主を含む創業家グループを除く。)に譲渡又は移転等してはならな
いことを合意しました。本株主間契約書は、本当初B種優先株主が、その保有する発行者の普通株式合計14,792,959株の全て
について、オイシックス・ラ・大地株式会社が発行者の普通株式に関して令和4年8月30日から令和4年10月24日までを買付け
等の期間として実施した公開買付けに応募し、同公開買付けが令和4年10月24日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等
が行われたことにより、本株主間契約書の終了事由に該当するため、終了しました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 株式分割により 1,225,856株 取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 勤
住所又は本店所在地 東京都調布市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 シダックス株式会社
勤務先住所 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
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③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
(2)【保有目的】
発行会社の取締役として長期保有して参ります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,203,332
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,203,332 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,203,332
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
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②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
2.16
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
2.16
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
創業家株主及び本当初B種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業家株主
は、本当初B種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初B種優先株主
が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有する発行者の普通株
式に係る議決権を、本当初B種優先株主の指示に従って行使することを合意しました。また、本株主間契約書において、創業
家株主が、本当初B種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有する株式を第三者(他の創業家株主を
含む創業家グループを除く。)に譲渡又は移転等してはならないことを合意しました。本株主間契約書は、本当初B種優先株
主が、その保有する発行者の普通株式合計14,792,959株の全てについて、オイシックス・ラ・大地株式会社が発行者の普通株
式に関して令和4年8月30日から令和4年10月24日までを買付け等の期間として実施した公開買付けに応募し、同公開買付けが
令和4年10月24日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、本株主間契約書の終了事由に該当する
ため、終了しました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳 株式分割により 1,203,332株 取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
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氏名又は名称 志太 正次郎
住所又は本店所在地 東京都三鷹市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 志太ホールディングス株式会社
勤務先住所 東京都千代田区紀尾井町4-1ニューオータニビジネスコート10階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の親族であり、安定株主として長期保有して参ります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 604,926
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
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他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 604,926 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 604,926
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.09
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.09
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
創業家株主及び本当初B種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業家株主
は、本当初B種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初B種優先株主
が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有する発行者の普通株
式に係る議決権を、本当初B種優先株主の指示に従って行使することを合意しました。また、本株主間契約書において、創業
家株主が、本当初B種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有する株式を第三者(他の創業家株主を
含む創業家グループを除く。)に譲渡又は移転等してはならないことを合意しました。本株主間契約書は、本当初B種優先株
主が、その保有する発行者の普通株式合計14,792,959株の全てについて、オイシックス・ラ・大地株式会社が発行者の普通株
式に関して令和4年8月30日から令和4年10月24日までを買付け等の期間として実施した公開買付けに応募し、同公開買付けが
令和4年10月24日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、本株主間契約書の終了事由に該当する
ため、終了しました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
株式交換により 3,025株 取得
上記(Y)の内訳 株式分割により 3,025株 取得
株式分割により 598,876株 取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
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②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
4【提出者(大量保有者)/4】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 富路
住所又は本店所在地 東京都調布市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社シダ・セーフティ・サービス
勤務先住所 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
(2)【保有目的】
発行会社の取締役 志太 勤 の配偶者であり、安定株主として長期保有して参ります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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志太勤一(E08372)
変更報告書
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 380,984
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 380,984 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 380,984
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.68
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
0.68
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
10/34
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志太勤一(E08372)
変更報告書
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
創業家株主及び本当初B種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業家株主
は、本当初B種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初B種優先株主
が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有する発行者の普通株
式に係る議決権を、本当初B種優先株主の指示に従って行使することを合意しました。また、本株主間契約書において、創業
家株主が、本当初B種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有する株式を第三者(他の創業家株主を
含む創業家グループを除く。)に譲渡又は移転等してはならないことを合意しました。本株主間契約書は、本当初B種優先株
主が、その保有する発行者の普通株式合計14,792,959株の全てについて、オイシックス・ラ・大地株式会社が発行者の普通株
式に関して令和4年8月30日から令和4年10月24日までを買付け等の期間として実施した公開買付けに応募し、同公開買付けが
令和4年10月24日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、本株主間契約書の終了事由に該当する
ため、終了しました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
株式交換により 1,904株 取得
上記(Y)の内訳 株式分割により 1,905株 取得
株式分割により 377,175株 取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
5【提出者(大量保有者)/5】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 みゆき
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
11/34
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志太勤一(E08372)
変更報告書
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の配偶者であり、安定株主として長期保有して参ります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 72,584
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 72,584 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 72,584
(O+P+Q-R-S)
12/34
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志太勤一(E08372)
変更報告書
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.13
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
0.13
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
創業家株主及び本当初B種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業家株主
は、本当初B種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初B種優先株主
が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有する発行者の普通株
式に係る議決権を、本当初B種優先株主の指示に従って行使することを合意しました。また、本株主間契約書において、創業
家株主が、本当初B種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有する株式を第三者(他の創業家株主を
含む創業家グループを除く。)に譲渡又は移転等してはならないことを合意しました。本株主間契約書は、本当初B種優先株
主が、その保有する発行者の普通株式合計14,792,959株の全てについて、オイシックス・ラ・大地株式会社が発行者の普通株
式に関して令和4年8月30日から令和4年10月24日までを買付け等の期間として実施した公開買付けに応募し、同公開買付けが
令和4年10月24日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、本株主間契約書の終了事由に該当する
ため、終了しました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
株式交換により 362株 取得
上記(Y)の内訳 株式分割により 363株 取得
株式分割により 71,859株 取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
13/34
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志太勤一(E08372)
変更報告書
6【提出者(大量保有者)/6】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 亜里紗
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の親族であり、安定株主として長期保有して参ります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 59,140
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
14/34
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志太勤一(E08372)
変更報告書
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 59,140 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 59,140
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.11
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
0.11
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
創業家株主及び本当初B種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業家株主
は、本当初B種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初B種優先株主
が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有する発行者の普通株
式に係る議決権を、本当初B種優先株主の指示に従って行使することを合意しました。また、本株主間契約書において、創業
家株主が、本当初B種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有する株式を第三者(他の創業家株主を
含む創業家グループを除く。)に譲渡又は移転等してはならないことを合意しました。本株主間契約書は、本当初B種優先株
主が、その保有する発行者の普通株式合計14,792,959株の全てについて、オイシックス・ラ・大地株式会社が発行者の普通株
式に関して令和4年8月30日から令和4年10月24日までを買付け等の期間として実施した公開買付けに応募し、同公開買付けが
令和4年10月24日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、本株主間契約書の終了事由に該当する
ため、終了しました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
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志太勤一(E08372)
変更報告書
株式交換により 202株 取得
株式分割により 202株 取得
上記(Y)の内訳
株式分割により 39,986株 取得
株式分割により 18,750株 取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
7【提出者(大量保有者)/7】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 瑛巳里
住所又は本店所在地 東京都渋谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社Kokihanada
勤務先住所 東京都渋谷区神山町11-15
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の親族であり、安定株主として長期保有して参ります。
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志太勤一(E08372)
変更報告書
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 59,140
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 59,140 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 59,140
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.11
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
0.11
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
17/34
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志太勤一(E08372)
変更報告書
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
創業家株主及び本当初B種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業家株主
は、本当初B種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初B種優先株主
が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有する発行者の普通株
式に係る議決権を、本当初B種優先株主の指示に従って行使することを合意しました。また、本株主間契約書において、創業
家株主が、本当初B種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有する株式を第三者(他の創業家株主を
含む創業家グループを除く。)に譲渡又は移転等してはならないことを合意しました。本株主間契約書は、本当初B種優先株
主が、その保有する発行者の普通株式合計14,792,959株の全てについて、オイシックス・ラ・大地株式会社が発行者の普通株
式に関して令和4年8月30日から令和4年10月24日までを買付け等の期間として実施した公開買付けに応募し、同公開買付けが
令和4年10月24日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、本株主間契約書の終了事由に該当する
ため、終了しました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
株式交換により 202株 取得
株式分割により 202株 取得
上記(Y)の内訳
株式分割により 39,986株 取得
株式分割により 18,750株 取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
8【提出者(大量保有者)/8】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 志太 悠真
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 シダックス株式会社
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変更報告書
勤務先住所 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一の親族であり、安定株主として長期保有して参ります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 60,974
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 60,974 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 60,974
(O+P+Q-R-S)
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志太勤一(E08372)
変更報告書
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.11
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
0.11
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
創業家株主及び本当初B種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業家株主
は、本当初B種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初B種優先株主
が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有する発行者の普通株
式に係る議決権を、本当初B種優先株主の指示に従って行使することを合意しました。また、本株主間契約書において、創業
家株主が、本当初B種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有する株式を第三者(他の創業家株主を
含む創業家グループを除く。)に譲渡又は移転等してはならないことを合意しました。本株主間契約書は、本当初B種優先株
主が、その保有する発行者の普通株式合計14,792,959株の全てについて、オイシックス・ラ・大地株式会社が発行者の普通株
式に関して令和4年8月30日から令和4年10月24日までを買付け等の期間として実施した公開買付けに応募し、同公開買付けが
令和4年10月24日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、本株主間契約書の終了事由に該当する
ため、終了しました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
株式交換により 122株 取得
株式分割により 122株 取得
上記(Y)の内訳
株式分割により 24,146株 取得
贈与により 36,584株 取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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9【提出者(大量保有者)/9】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 志太ホールディングス株式会社
住所又は本店所在地 東京都千代田区紀尾井町4-1ニューオータニビジネスコート10階
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成8年1月31日
代表者氏名 志太 勤
代表者役職 代表取締役
事業内容 企業への投資事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一及びその親族が議決権の過半数を有する会社であり、安定株主として長期保有して参りま
す。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 12,016,774
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
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志太勤一(E08372)
変更報告書
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 12,016,774 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 12,016,774
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
21.57
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
21.56
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・創業家株主及び本当初B種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業家株主
は、本当初B種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初B種優先株主
が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有する発行者の普通株
式に係る議決権を、本当初B種優先株主の指示に従って行使することを合意しました。また、本株主間契約書において、創業
家株主が、本当初B種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有する株式を第三者(他の創業家株主を
含む創業家グループを除く。)に譲渡又は移転等してはならないことを合意しました。本株主間契約書は、本当初B種優先株
主が、その保有する発行者の普通株式合計14,792,959株の全てについて、オイシックス・ラ・大地株式会社が発行者の普通株
式に関して令和4年8月30日から令和4年10月24日までを買付け等の期間として実施した公開買付けに応募し、同公開買付けが
令和4年10月24日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、本株主間契約書の終了事由に該当する
ため、終了しました。
・令和4年3月28日に日本証券金融株式会社より750,000株の返戻を受け、株式会社あおぞら銀行本店に金銭消費貸借契約によ
る担保として3,816,774株を、株式会社きらぼし銀行東京みらい営業部に金銭消費貸借契約並びに当座貸越契約による担保と
して8,200,000株を差し入れました。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 145,200
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
株式分割により 8,076,474株 取得
上記(Y)の内訳
担保権実行により 3,540,300株 取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 145,200
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
10【提出者(大量保有者)/10】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社シダ・セーフティ・サービス
住所又は本店所在地 東京都調布市調布ヶ丘3丁目6番地3
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 昭和51年11月20日
代表者氏名 志太 富路
代表者役職 代表取締役
事業内容 企業への投資事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
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志太勤一(E08372)
変更報告書
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一が議決権の過半数を有する会社であり、安定株主として長期保有して参ります。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,777,800
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,777,800 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,777,800
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
3.19
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
3.19
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
24/34
EDINET提出書類
志太勤一(E08372)
変更報告書
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・創業家株主及び本当初B種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業家株主
は、本当初B種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初B種優先株主
が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有する発行者の普通株
式に係る議決権を、本当初B種優先株主の指示に従って行使することを合意しました。また、本株主間契約書において、創業
家株主が、本当初B種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有する株式を第三者(他の創業家株主を
含む創業家グループを除く。)に譲渡又は移転等してはならないことを合意しました。本株主間契約書は、本当初B種優先株
主が、その保有する発行者の普通株式合計14,792,959株の全てについて、オイシックス・ラ・大地株式会社が発行者の普通株
式に関して令和4年8月30日から令和4年10月24日までを買付け等の期間として実施した公開買付けに応募し、同公開買付けが
令和4年10月24日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、本株主間契約書の終了事由に該当する
ため、終了しました。
・令和4年3月28日に株式会社あおぞら銀行本店に金銭消費貸借契約による担保として1,777,800株を差し入れました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 145,200
借入金額計(X)(千円) 544,901
その他金額計(Y)(千円)
株式交換により、 2,909株 取得
上記(Y)の内訳
株式分割により、1,370,911株 取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 690,101
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
みずほコーポレート銀行 新宿営業部 銀行 部長 原 周一郎 東京都新宿区西新宿1-17-1 2 544,901
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
11【提出者(大量保有者)/11】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 エスディーアイ株式会社
住所又は本店所在地 東京都中央区銀座2丁目8番9号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
25/34
EDINET提出書類
志太勤一(E08372)
変更報告書
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成22年11月10日
代表者氏名 志太 勤一
代表者役職 代表取締役
事業内容 企業への投資事業及び不動産業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 今井 雅之
電話番号 03-5784-8871
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一及びその配偶者が議決権の過半数を有する会社であり、安定株主として長期保有して参り
ます。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 820,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 820,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
26/34
EDINET提出書類
志太勤一(E08372)
変更報告書
保有株券等の数(総数)
T 820,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.47
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.47
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・平成24年3月26日、オリックス銀行本店に360,000株を金銭消費貸借契約による担保差入をしております。
・創業家株主及び本当初B種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業家株主
は、本当初B種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初B種優先株主
が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有する発行者の普通株
式に係る議決権を、本当初B種優先株主の指示に従って行使することを合意しました。また、本株主間契約書において、創業
家株主が、本当初B種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有する株式を第三者(他の創業家株主を
含む創業家グループを除く。)に譲渡又は移転等してはならないことを合意しました。本株主間契約書は、本当初B種優先株
主が、その保有する発行者の普通株式合計14,792,959株の全てについて、オイシックス・ラ・大地株式会社が発行者の普通株
式に関して令和4年8月30日から令和4年10月24日までを買付け等の期間として実施した公開買付けに応募し、同公開買付けが
令和4年10月24日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、本株主間契約書の終了事由に該当する
ため、終了しました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円) 297,660
上記(Y)の内訳 私募債発行により820,000株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 297,660
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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12【提出者(大量保有者)/12】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 エスアイエックス株式会社
住所又は本店所在地 東京都千代田区紀尾井町4-1ニューオータニビジネスコート10階3003号室
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成8年1月31日
代表者氏名 渡邊 一民
代表者役職 代表取締役
事業内容 データ通信サービス業務
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 本間 徹
電話番号 03-5212-3601
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役 志太 勤一及びその親族が議決権の過半数を有する会社であり、安定株主として長期保有して参りま
す。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 49,902
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
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株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 49,902 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 49,902
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.09
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
0.09
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
創業家株主及び本当初B種優先株主との間において、令和元年5月17日付で本株主間契約書が締結されており、創業家株主
は、本当初B種優先株主及び発行者との間で締結された令和元年5月17日付資本業務提携契約書に基づき本当初B種優先株主
が指名する発行者の取締役の選任及び解任に関する議案について、発行者の株主総会における自らの保有する発行者の普通株
式に係る議決権を、本当初B種優先株主の指示に従って行使することを合意しました。また、本株主間契約書において、創業
家株主が、本当初B種優先株主の事前の書面による承諾を得た場合を除き、自らが保有する株式を第三者(他の創業家株主を
含む創業家グループを除く。)に譲渡又は移転等してはならないことを合意しました。本株主間契約書は、本当初B種優先株
主が、その保有する発行者の普通株式合計14,792,959株の全てについて、オイシックス・ラ・大地株式会社が発行者の普通株
式に関して令和4年8月30日から令和4年10月24日までを買付け等の期間として実施した公開買付けに応募し、同公開買付けが
令和4年10月24日に成立し、その応募株券等の全部の買付け等が行われたことにより、本株主間契約書の終了事由に該当する
ため、終了しました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
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その他金額計(Y)(千円)
株式交換により 1,850株 取得
株式分割により 1,850株 取得
上記(Y)の内訳
株式売却により 3,200株 喪失
株式分割により 49,402株 取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
1【共同保有者/1】
(1)【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 法人(外国会社)
ユニゾン キャピタル パートナーズ IV(F),エル.ピー.
氏名又は名称
(Unison Capital Partners IV(F), L.P.)
ケイマン諸島、グランド・ケイマン KY-9005、カマナ・ベイ、ワ
住所又は本店所在地 ン・ネクサス・ウェイ、インタートラスト・コーポレート・サービシーズ
(ケイマン)リミテッド気付
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成26年2月5日
代表者氏名 アンドリュー・ギャロウェイ
ジェネラル・パートナー ユーシージーピー IV(F),エル.ピー.
代表者役職 イツ ジェネラル・パートナー ユーシージーピー IV(F),エル
ティーディー. ディレクター
事業内容 投資業
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④【事務上の連絡先】
東京都千代田区紀尾井町4番1号
事務上の連絡先及び担当者名 ユニゾン・キャピタル株式会社
髙木 大介
電話番号 03-3511-3901
(2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 0
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 0 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 0
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.00
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
4.60
株券等保有割合(%)
2【共同保有者/2】
(1)【共同保有者の概要】
①【共同保有者】
個人・法人の別 法人(外国会社)
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氏名又は名称 ユーシージーピー IV,エル.ピー.(UCGP IV, L.P.)
ケイマン諸島、グランド・ケイマン KY-9005、カマナ・ベイ、ワ
住所又は本店所在地 ン・ネクサス・ウェイ、インタートラスト・コーポレート・サービシーズ
(ケイマン)リミテッド気付
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成26年2月5日
代表者氏名 スコット・レノン
ジェネラル・パートナー ユーシージーピー IV,エルティーディー.
代表者役職
ディレクター
事業内容 投資事業有限責任組合の業務執行
④【事務上の連絡先】
東京都千代田区紀尾井町4番1号
事務上の連絡先及び担当者名 ユニゾン・キャピタル株式会社
髙木 大介
電話番号 03-3511-3901
(2)【上記共同保有者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 0
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
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合計(株・口) O P Q 0
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 0
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.00
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
21.95
株券等保有割合(%)
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 志太 勤一
(2) 志太 みゆき
(3) 株式会社シダ・セーフティ・サービス
(4) エスディーアイ株式会社
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 3,896,240
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 3,896,240 P Q
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志太勤一(E08372)
変更報告書
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 3,896,240
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 55,722,121
( 令和4年10月24日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
6.99
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
59.44
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
志太 勤一 1,225,856 2.20
志太 みゆき 72,584 0.13
株式会社シダ・セーフティ・サービス 1,777,800 3.19
エスディーアイ株式会社 820,000 1.47
合計 3,896,240 6.99
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