黒木 哲史 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 変更 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 黒木 哲史 |
| 提出先 | ＨＹＵＧＡ ＰＲＩＭＡＲＹ ＣＡＲＥ株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
黒木 哲史(E37345)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.2
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 福岡財務支局長
【氏名又は名称】 黒木 哲史
【住所又は本店所在地】 福岡県福岡市南区
【報告義務発生日】 令和４年10月17日
【提出日】 令和４年10月24日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 担保契約等重要な契約の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 ＨＹＵＧＡ ＰＲＩＭＡＲＹ ＣＡＲＥ株式会社
証券コード 7133
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 黒木 哲史
住所又は本店所在地 福岡県福岡市南区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ＨＹＵＧＡ ＰＲＩＭＡＲＹ ＣＡＲＥ株式会社
勤務先住所 福岡県春日市春日原北町二丁目２番１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ＨＹＵＧＡ ＰＲＩＭＡＲＹ ＣＡＲＥ株式会社 総務部長 古谷 勇樹
電話番号 092-558-2120
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
683,100
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
683,100
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
683,100
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
3,568,400
V
（ 令和４年10月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
19.14
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
19.69
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
担保として、下記の金融機関に対して500,000株を差し入れております。
令和4年10月17日 野村信託銀行株式会社
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
39,150
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成25年10月18日1:4の株式分割により普通株式327株取得
平成26年10月31日1:4の株式分割により普通株式1,947株取得
平成30年2月23日第三者への譲渡により普通株式45株処分
令和1年10月1日第三者への譲渡により普通株式200株処分
上記（Y）の内訳
令和3年10月1日1:300の株式分割により普通株式726,869株取得
令和3年12月20日売出しにより普通株式500株処分
令和4年1月14日付のグリーンシューオプション行使により普通株式45,700
株処分
39,150
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 法人(一般社団法人)
氏名又は名称 一般社団法人Ｈｙｕｇａ
住所又は本店所在地 福岡県福岡市南区市崎二丁目１２番２２号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成28年３月18日
代表者氏名
黒木 哲史
代表者役職
代表理事
事業内容
資産管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ＨＹＵＧＡ ＰＲＩＭＡＲＹ ＣＡＲＥ株式会社 総務部長 古谷 勇樹
電話番号 092-558-2120
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
450,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
450,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
450,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
3,568,400
V
（ 令和４年10月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
12.61
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
12.97
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
90,000,000
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
令和3年10月1日1:300の株式分割により普通株式448,500株取得
上記（Y）の内訳
90,000,000
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 黒木 哲史
2. 一般社団法人Ｈｙｕｇａ
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,133,100
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,133,100
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,133,100
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
3,568,400
V
（ 令和４年10月17日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
31.75
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
32.67
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
黒木 哲史 683,100 19.14
一般社団法人Ｈｙｕｇａ 450,000 12.61
1,133,100 31.75
合計
10/10
