黒木 哲史 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 減少 |
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提出日 | |
提出者 | 黒木 哲史 |
提出先 | HYUGA PRIMARY CARE株式会社 < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
黒木 哲史(E37345)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 福岡財務支局長
【氏名又は名称】 黒木 哲史
【住所又は本店所在地】 福岡県福岡市南区
【報告義務発生日】 令和4年1月14日
【提出日】 令和4年10月24日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1%以上減少したため
単体株券等保有割合が1%以上減少したため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 HYUGA PRIMARY CARE株式会社
証券コード 7133
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 黒木 哲史
住所又は本店所在地 福岡県福岡市南区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 HYUGA PRIMARY CARE株式会社
勤務先住所 福岡県春日市春日原北町二丁目2番1号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 HYUGA PRIMARY CARE株式会社 総務部長 古谷 勇樹
電話番号 092-558-2120
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定株主として長期保有することを目的としております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
683,100
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
683,100
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
683,100
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
3,468,800
V
( 令和4年1月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
19.69
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
21.06
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和3年12月20日 普通株式 500 0.014 市場外 処分 2,392.00
令和4年1月14日 普通株式 45,700 1.317 市場外 処分 2,600.00
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①株券の貸借取引契約について
貸株人である提出者は、みずほ証券株式会社との間で保有株45,700株について2022年1月14日を期限とする株券等貸借
取引に関する契約書を締結しておりました。当該契約に基づき、みずほ証券株式会社より2022年1月14日に45,700株に
ついてグリーンシューオプションを行使する旨の通知があり、2022年1月17日に当該オプションの行使に係る決済が行
われました。
②ロックアップの合意について
みずほ証券株式会社(以下、「主幹事会社」という。)に対して、元引受契約締結日から上場日(当日を含む。)後
180日目の2022年6月17日までの期間中、主幹事会社の事前の書面による同意なしには、株式の売却(ただし、オー
バーアロットメントによる売出しのために普通株式を貸し渡すこと等は除く。)を行わない旨を合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
39,150
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成25年10月18日1:4の株式分割により普通株式327株取得
平成26年10月31日1:4の株式分割により普通株式1,947株取得
平成30年2月23日第三者への譲渡により普通株式45株処分
令和1年10月1日第三者への譲渡により普通株式200株処分
上記(Y)の内訳
令和3年10月1日1:300の株式分割により普通株式726,869株取得
令和3年12月20日売出しにより普通株式500株処分
令和4年1月14日付のグリーンシューオプション行使により、普通株式
45,700株処分
39,150
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(一般社団法人)
氏名又は名称 一般社団法人Hyuga
住所又は本店所在地 福岡県福岡市南区市崎二丁目12番22号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成28年3月18日
代表者氏名
黒木 哲史
代表者役職
代表理事
事業内容
資産管理
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 HYUGA PRIMARY CARE株式会社 総務部長 古谷 勇樹
電話番号 092-558-2120
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役の資産管理会社であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
450,000
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
450,000
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
450,000
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
3,468,800
V
( 令和4年1月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
12.97
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
13.00
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項なし
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
90,000,000
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
令和3年10月1日1:300の株式分割により普通株式448,500株取得
上記(Y)の内訳
90,000,000
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
1. 黒木 哲史
2. 一般社団法人Hyuga
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,133,100
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,133,100
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
1,133,100
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
3,468,800
V
( 令和4年1月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
32.67
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
34.06
株券等保有割合(%)
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(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
黒木 哲史 683,100 19.69
一般社団法人Hyuga 450,000 12.97
1,133,100 32.67
合計
10/10