岩本 博 変更報告書
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岩本 博(E24314)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.10
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 岩本 博
【住所又は本店所在地】 神奈川県川崎市中原区木月祇園町
【報告義務発生日】 令和4年2月16日
【提出日】 令和4年10月12日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 共同保有者の本店住所変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社エスクリ
証券コード 2196
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 岩本 博
住所又は本店所在地 神奈川県川崎市中原区木月祇園町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日 昭和40年7月29日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社エスクリ
勤務先住所 東京都港区西新橋2-14-1興和西新橋ビルB棟
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社エスクリ 総務部 村田 直樹
電話番号 050-1751-6594
(2)【保有目的】
発行会社の創業者及び取締役会長ファウンダーであり、経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 1,029,933
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,029,933 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,029,933
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 13,789,500
( 令和4年2月16日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
7.47
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
7.47
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
金銭消費貸借に対する担保として、株式会社横浜銀行に300,000株を差入れ。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 47,645
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
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平成18年2月24日付株式分割により8,740株を取得
平成21年10月16日付株式分割により1,041,480株を取得
上記(Y)の内訳
平成24年9月1日付株式分割により2,000,000株を取得
上記のうち2,052,000株を処分し、998,220株を保有
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 47,645
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社ブロックス
住所又は本店所在地 神奈川県川崎市中原区木月祗園町10番13号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都中央区銀座五丁目6番12号
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成18年2月17日
代表者氏名 岩本 博
代表者役職 代表取締役
1.損害保険および自動車損害保険賠償保障法に基づく保険の代理業
2.生命保険の募集に関する業務
事業内容 3.不動産の所有、賃貸、管理、売買および仲介に関する業務
4.不動産の取引に関する研究、コンサルティング、鑑定評価に関する業務
5.経営コンサルタント業 など
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社エスクリ 総務部 村田 直樹
電話番号 050-1751-6594
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(2)【保有目的】
経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 600,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 600,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 600,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 13,789,500
( 令和4年2月16日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
4.35
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
4.35
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
株式会社ブロックスは、2020年7月20日、株式会社ティーケーピーとの間で株式譲渡契約(譲渡株式数:1,700,000株、受渡期
日:2020年7月31日)を締結いたしました。なお、当該株式譲渡契約は2020年7月31日に実行されました。
株式会社ブロックスは、2020年7月20日、渋谷守浩氏との間で株式譲渡契約(譲渡株式数:750,000株、受渡期日:2020年7月
31日)を締結いたしました。なお、当該株式譲渡契約は2020年7月31日に実行されました。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 10,000
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成21年10月16日付株式分割により396,000株を取得
上記(Y)の内訳 平成24年9月1日付株式分割により800,000株を取得
上記のうち600,000株を処分し、596,000株を保有
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 10,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 岩本 真弓
住所又は本店所在地 神奈川県川崎市中原区木月祇園町
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
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代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社エスクリ 総務部 村田 直樹
電話番号 050-1751-6594
(2)【保有目的】
経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 180,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 180,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 180,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 13,789,500
( 令和4年2月16日 現在)
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上記提出者の株券等保有割合(%)
1.31
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
1.31
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 3,000
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成18年2月24日付株式分割により1,140株を取得
平成21年10月16日付株式分割により118,800株を取得
上記(Y)の内訳
平成24年9月1日付株式分割により120,000株を取得
上記のうち60,000株を処分し、179,940株を保有
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 3,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 岩本 博
(2) 株式会社ブロックス
(3) 岩本 真弓
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2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 1,809,933
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,809,933 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,809,933
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 13,789,500
( 令和4年2月16日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
13.13
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
13.13
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
岩本 博 1,029,933 7.47
株式会社ブロックス 600,000 4.35
岩本 真弓 180,000 1.31
合計 1,809,933 13.13
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