西里 弘一 変更報告書
EDINET提出書類
西里 弘一(E27680)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.2
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 沖縄総合事務局長
【氏名又は名称】 西里弘一
【住所又は本店所在地】 沖縄県宜野湾市志真志
【報告義務発生日】 令和4年9月8日
【提出日】 令和4年9月13日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 提出者が保有する株式会社碧の株式に対する質権者が変更されたため。
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社碧
証券コード 3039
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所TOKYO PRO Market
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 西里弘一
住所又は本店所在地 沖縄県宜野湾市志真志
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 スター沖縄株式会社
勤務先住所 沖縄県那覇市西1丁目24番11号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 西里弘一
電話番号 098-860-0460
(2)【保有目的】
発行会社の創業者の一人で代表取締役社長であったので、従前より保有している株式を代表取締役退任後も継続保有しており
ます。
(3)【重要提案行為等】
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 270,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O P 270,000 Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 270,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 590,000
( 令和4年9月12日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
45.76
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
45.76
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
株式会社リサ・パートナーズが有する株式会社ウエスト・トラスティー(西里弘一が株式及び議決権の100%を保有)に対す
る債権が令和4年8月31日付けで株式会社ダイシンダイナーに譲渡されたことに伴い、第一順位の質権として設定されてい
た西里弘一が保有する株式会社碧普通株式270,000株の質権者が株式会社ダイシンダイナーに変更された。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 15,000
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 15,000
平成18年4月27日付株式分割により2,400株取得
平成25年2月22日付株式分割により267,300株取得
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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