伊藤 清 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 |
---|---|
提出日 | |
提出者 | 伊藤 清 |
提出先 | ブロードマインド株式会社 < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
伊藤 清(E36504)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.6
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 伊藤 清
【住所又は本店所在地】 東京都品川区
【報告義務発生日】 2022年8月12日
【提出日】 2022年8月18日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 担保契約等重要な契約の締結
1/4
EDINET提出書類
伊藤 清(E36504)
変更報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 ブロードマインド株式会社
証券コード 7343
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 伊藤 清
住所又は本店所在地 東京都品川区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ブロードマインド株式会社
勤務先住所 東京都渋谷区恵比寿南一丁目5番5号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ブロードマインド株式会社 財務経理部 宇治川 徹
電話番号 03-6859-8358
(2)【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
2/4
EDINET提出書類
伊藤 清(E36504)
変更報告書
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,846,704
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
150,000
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,996,704
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
1,996,704
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
150,000
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
5,433,416
V
( 2022年8月12日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
35.76
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
35.97
株券等保有割合(%)
3/4
EDINET提出書類
伊藤 清(E36504)
変更報告書
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2022年8月10日 株券(普通株式) 2,104 0.04 市場外 取得 譲渡制限付株式報酬
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2021年9月28日付で、株式会社りそな銀行に対して108,734株を担保として差入しました。
2022年3月29日付で、株式会社りそな銀行に対して112,843株を担保として差入しました。
2022年3月31日付で、株式会社三菱UFJ銀行に対して465,000株を担保として差入しました。
2022年4月28日付で、株式会社りそな銀行に対して153,587株を担保として差入しました。
保有株式のうち2022年8月10日付で取得した2,104株については、発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結し
ています。本株式は、2022年8月10日~2025年8月9日までの間、譲渡、担保権の設定、生前贈与その他の処分をする
ことができないこととなっております。
2022年8月12日付で、株式会社クレディセゾンと305,000株の株式譲渡契約を締結しました。株式譲渡は2022年8月31
日を予定しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
13,855
自己資金額(W)(千円)
159,500
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
普通株式
2003年2月14日付の株式分割(1:25)により、普通株式2,400株を無
償取得
2003年7月1日付で普通株式576株を処分
2004年1月26日付の株式分割(1:4)により、普通株式5,772株を無
償取得
2020年12月11日付の株式分割(1:100)により、普通株式1,826,154株
上記(Y)の内訳
を無償取得
2022年8月10日譲渡制限付株式報酬により、普通株式2,104株を無償取
得
新株予約権
2020年12月11日付の株式分割(1:100)により、新株予約権148,500株
を無償取得
173,355
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
ブロードマインド株式会社 保険代理店業 伊藤 清 東京都渋谷区恵比寿南一丁目5番5号 2 159,500
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
4/4