前田 浩 変更報告書
EDINET提出書類
前田 浩(E33885)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.2
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 前田 浩
【住所又は本店所在地】 東京都世田谷区
【報告義務発生日】 令和４年７月25日
【提出日】 令和４年７月26日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券保有割合が1％以上減少したため
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ニッソウ
証券コード 1444
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所（グロース市場）
上場金融商品取引所
名古屋証券取引所（ネクスト市場）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 前田 浩
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社経営者
勤務先名称 株式会社ニッソウ
勤務先住所 東京都世田谷区経堂１－８－１７
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ニッソウ 取締役管理部長 北村知之
電話番号 03-3439-1671
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定した保有を目的とする
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
556,600
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
556,600
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
556,600
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
1,049,000
V
（ 令和４年７月25日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
53.06
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
74.45
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和４年７月25日 普通株式 135,000 12.87 市場外 処分 1,672
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①株式の売出しに関する引受契約について
提出者は、令和４年７月11日付で、岡三証券株式会社との間で、株式売出しに係る引受契約（売出株式数：135,000
株、受渡期日：令和4年7月25日）を締結し、令和4年７月25日に受渡しを完了しました。
②ロックアップの合意について
令和４年７月11日付で、岡三証券株式会社に対して、令和４年７月11日から令和5年１月20日までの間、岡三証券株式
会社の事前の書面による同意なしには、保有株券等の売却等を行わない旨の合意をしました。
③株券等の貸借取引契約に関して
令和4年7月11日付で、岡三証券株式会社との間で、保有株式41,000株について、令和4年8月18日を期限とする株券等貸
借取引に関する契約を締結しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
2,593
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2020年10月１日、株式分割（1：2）により345,800株を取得。
上記（Y）の内訳 2022年7月25日、株式売出し（買取人の買取引受けによる売出し）により
135,000株を処分。
2,593
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 前田 供子
住所又は本店所在地 東京都世田谷区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ニッソウ 取締役管理部長 北村知之
電話番号 03-3439-1671
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の配偶者であり、安定した保有を目的とする
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
58,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
58,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
58,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
1,049,000
V
（ 令和４年７月25日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
5.53
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
8.40
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和４年７月25日 普通株式 20,000 1.91 市場外 処分 1,672
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①株式の売出しに関する引受契約について
提出者は、令和４年７月11日付で、岡三証券株式会社との間で、株式売出しに係る引受契約（売出株式数：20,000株、
受渡期日：令和4年7月25日）を締結し、令和4年７月25日に受渡しを完了しました。
②ロックアップの合意について
令和４年７月11日付で、岡三証券株式会社に対して、令和４年７月11日から令和5年１月20日までの間、岡三証券株式
会社の事前の書面による同意なしには、保有株券等の売却等を行わない旨の合意をしました。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
293
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
2020年10月１日、株式分割（1：2）により39,000株を取得。
上記（Y）の内訳 2022年7月25日、株式売出し（買取人の買取引受けによる売出し）により
20,000株を処分。
293
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
1. 前田 浩
2. 前田 供子
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
614,600
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
614,600
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
614,600
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
1,049,000
V
（ 令和４年７月25日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
58.59
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
82.84
株券等保有割合（％）
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（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
前田 浩 556,600 53.06
前田 供子 58,000 5.53
614,600 58.59
合計
10/10
