福冨謙二 変更報告書
EDINET提出書類
福冨謙二(E34773)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No6
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 福冨 謙二
【住所又は本店所在地】 神奈川県藤沢市
【報告義務発生日】 令和4年7月7日
【提出日】 令和4年7月13日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約を締結したため
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社識学
証券コード 7049
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所グロース
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 福冨 謙二
住所又は本店所在地 神奈川県藤沢市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 株式会社識学
勤務先住所 東京都品川区大崎二丁目9番3号 大崎ウエストシティビル1階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 福冨 謙二(本人)
電話番号 03-6821-7560
(2)【保有目的】
発行会社の従業員であり、経営の安定化を図るために保有しております。
(3)【重要提案行為等】
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 1,099,700
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 1,099,700 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 1,099,700
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 8,268,900
( 令和4年7月7日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
13.30
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
13.93
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①オプション権を付与する契約の締結
令和3年10月7日付で、普通株式100,000株に関して、福冨謙二を譲渡人、梶山啓介を譲受人とする普通株式(最大60,000
株)、池浦良祐を譲受人とする普通株式(最大25,000株)、佐々木大祐を譲受人とする普通株式(最大15,000株)
を取得できるオプション権を付与する契約を締結した。
当該契約上、当該権利は、2024年2月期又は2025年2月期のいずれかの期における営業利益が15億円を超過した場合にのみ、
行使することができる。
(行使可能期間は2024年6月1日から2031年10月6日まで。行使価格は1株あたり2,000円。)
②オプション権を付与する契約の終了
2022年7月7日付で、上記①の契約における普通株式100,000株に関して権利の放棄が行われました。
③オプション権を付与する契約の締結
令和4年7月7日付で、普通株式100,000株に関して、福冨謙二を譲渡人、梶山啓介を譲受人とする普通株式(最大60,000
株)、池浦良祐を譲受人とする普通株式(最大25,000株)、佐々木大祐を譲受人とする普通株式(最大15,000株)
を取得できるオプション権を付与する契約を締結した。
当該契約上、当該権利は、一定の業績条件を達成した場合にのみ行使することができます。(行使期間は2025年6月1日から
2032年7月5日まで。)
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 476
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
令和元年6月1日 株式分割(1:3)により、普通株式1,026,000株を無償
上記(Y)の内訳
取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 476
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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