佐野 健一 変更報告書
EDINET提出書類
佐野 健一(E32049)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№5
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 佐野 健一
【住所又は本店所在地】 東京都新宿区
【報告義務発生日】 令和4年4月28日
【提出日】 令和4年5月12日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等の内訳の変更
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社ビジョン
証券コード 9416
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐野 健一
住所又は本店所在地 東京都新宿区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社ビジョン
勤務先住所 東京都新宿区西新宿六丁目5番1号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ビジョン 経営企画部長 渡辺隆之
電話番号 03-5325-0344
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定株主として株式を保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等（株・口） 13,487,500 18,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 379,200 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 13,866,700 P Q 18,000
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 13,884,700
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 379,200
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 49,116,300
（ 令和3年12月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
28.05
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
27.95
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
新株予約権の行
令和4年4月28日 新株予約権 1,026,600 2.07 市場外 処分
使
170（新株予約
令和4年4月28日 普通株式 1,026,600 2.07 市場外 取得 権の行使による
取得）
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
次女・夢乃の親権者として18,000株を保有しております。
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（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円） 58,036
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円） 174,522
平成11年11月22日付の株式分割（1：3）により1,968株取得
平成22年4月6日付の株式分割（1：10）により23,985株取得
平成24年5月2日付のストックオプション無償付与により新株予約権1,711株取
得
平成25年2月4日付のストックオプション無償付与により新株予約権2株取得
平成25年12月27日親権者として30株保有
平成27年1月1日付の株式分割（1：100）により2,574,990株取得、新株予約権
169,587株取得
上記（Y）の内訳 平成27年12月21日242,000株を処分
平成29年2月24日242,000株を処分
平成29年7月1日付の株式分割（1：2）により2,234,000株取得、新株予約権
171,300株取得
令和元年8月30日154,200株を処分
令和元年10月1日付の株式分割（1：3）により8,327,600株取得、新株予約権
937,200株取得
令和4年4月28日ストック・オプション行使により1,026,600株取得、新株予約
権1,026,600株減少
取得資金合計（千円）（W+X+Y） 232,558
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐野 裕子
住所又は本店所在地 東京都新宿区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
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勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社ビジョン 経営企画部長 渡辺隆之
電話番号 03-5325-0344
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役佐野健一の配偶者であり、上場前より安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 12,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 12,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 12,000
（O+P+Q-R-S）
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保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 49,116,300
（ 令和3年12月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
0.02
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
0.02
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成25年12月27日贈与により、20株を取得。
平成27年1月1日付の株式分割（1：100）により1,980株取得
上記（Y）の内訳
平成29年7月1日付の株式分割（1：2）により2,000株取得
令和元年10月1日付の株式分割（1：3）により8,000株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 佐野 健一
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（２） 佐野 裕子
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口） 13,499,500 18,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 379,200 - H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計（株・口） O 13,878,700 P Q 18,000
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
T 13,896,700
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U 379,200
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
V 49,116,300
（ 令和3年12月31日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
28.08
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
27.97
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
佐野 健一 13,884,700 28.05
佐野 裕子 12,000 0.02
合計 13,896,700 28.08
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