佐藤 成一 変更報告書
EDINET提出書類
佐藤 成一(E11585)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№13
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 九州財務局長
【氏名又は名称】 佐藤 成一
【住所又は本店所在地】 大分県津久見市
【報告義務発生日】 令和4年5月10日
【提出日】 令和4年5月16日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等保有割合が1%以上減少したこと
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社cotta
証券コード 3359
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所、福岡証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 佐藤 成一
住所又は本店所在地 大分県津久見市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社cotta
勤務先住所 大分県津久見市大字上青江4478番地8
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社cotta 取締役総務部長 後藤眞二郎
電話番号 0972-85-0117
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、経営参加を目的として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 2,280,200
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 2,280,200 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 2,280,200
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 11,117,313
( 令和4年5月10日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
20.51
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
25.76
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和4年5月10日 株券(普通株式) 506,000 4.55 市場外 処分 518
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和2年3月23日付で、保有する普通株式1,562,000株に関して、発行会社の代表取締役である黒須綾希子ならびに発行会社
およびその子会社の取締役および従業員の合計10名を譲受人とする譲渡予約権を付与する契約を締結しました。当該契約上、
当該権利は、令和3年9月期から令和12年9月期のいずれかの期における発行会社の連結営業利益の額が7億1千万円を超過
した場合にのみ、行使することができます。(行使可能期間は令和4年1月1日から令和22年3月22日まで。行使価格は1株
あたり211円。)
(注)発行会社は、令和2年3月1日付で名称を株式会社タイセイから株式会社cottaに変更しております。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 40,508
借入金額計(X)(千円) 40,000
その他金額計(Y)(千円)
平成25年4月1日 株式分割1:200(無償交付)により1,119,176株取得(そ
の後672,520株を処分)
上記(Y)の内訳
平成30年10月1日 株式分割1:3(無償交付)により2,022,800株取得(そ
の後191,000株を処分)
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 80,508
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
大分銀行津久見支店 銀行 後藤 富一郎 大分県大分市府内町3丁目4番1号 2 40,000
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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