上野 太郎 変更報告書
EDINET提出書類
上野 太郎(E37269)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.1
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 上野 太郎
【住所又は本店所在地】 東京都文京区
【報告義務発生日】 令和4年4月23日
【提出日】 令和4年4月27日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 提出者の住所の変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 サスメド株式会社
証券コード 4263
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 上野 太郎
住所又は本店所在地 東京都文京区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都台東区
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 サスメド株式会社
勤務先住所 東京都中央区日本橋本町3-7-2 MFPR日本橋本町ビル10階
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 サスメド株式会社 管理部部長 早瀬歳二
電話番号 03-6366-7780
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 6,927,100
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 6,927,100 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 6,927,100
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 16,055,500
( 令和4年4月23日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
43.14
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①株式の貸借取引契約について
提出者は、令和3年12月16日付で、発行会社のオーバーアロットメントによる売出しに関連して、提出者の保有する発行会社
の株式のうち、普通株式388,900株をSMBC日興証券株式会社に対して貸与する旨の契約を締結しておりました。なお、貸付期
間は令和3年12月24日から令和4年1月28日で、当該契約は令和4年1月28日付で終了いたしました。
②ロックアップの合意について
提出者は、令和3年11月19日付けで、SMBC日興証券株式会社及び株式会社SBI証券に対して、元引受契約締結日から令和4年6月
21日までの期間(ロックアップ期間)は、SMBC日興証券株式会社及び株式会社SBI証券の事前の書面による承諾を受けること
なく、元引受契約締結日に自己の計算で保有する発行会社普通株式(潜在株式を含む。)及び発行会社普通株式を取得する権
利を有する有価証券の発行、譲渡又は売却を行わない旨を約束しております。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 10,000
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
令和3年10月1日 株式分割(1:700)により普通株式6,990,000株を無償取
上記(Y)の内訳 得
令和3年12月24日 新規上場に伴う売出により普通株式72,900株を処分
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 10,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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