株式会社 キャピタルメディカ 親会社等状況報告書（内国会社） 第17期(令和3年1月1日－令和3年12月31日)
| 提出書類 | 親会社等状況報告書（内国会社）-第17期(令和3年1月1日－令和3年12月31日) |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 株式会社 キャピタルメディカ |
| カテゴリ | 親会社等状況報告書（内国会社） |
EDINET提出書類
株式会社 キャピタルメディカ(E12328)
親会社等状況報告書（内国会社）
【表紙】
【提出書類】 親会社等状況報告書
【根拠条文】 金融商品取引法第24条の７第１項及び第２項
【提出先】 関東財務局長
【提出日】 2022年３月31日
【事業年度】 第17期（自 2021年１月１日 至 2021年12月31日）
【会社名】 株式会社キャピタルメディカ
【英訳名】 Capital Medica Co. Ltd.
【代表者の役職氏名】 代表取締役 古川 淳
【本店の所在の場所】 東京都港区虎ノ門一丁目２番３号
【電話番号】 03-5501-2271
【事務連絡者氏名】 経営企画部長 高橋 典久
【最寄りの連絡場所】 東京都港区虎ノ門一丁目２番３号
【電話番号】 03-5501-2271
【事務連絡者氏名】 経営企画部長 高橋 典久
【提出子会社名】 株式会社シンシア
【提出子会社代表者の役職氏名】 代表取締役執行役員社長 中村 研
【提出子会社本店の所在の場所】 東京都文京区本郷一丁目28番34号
【縦覧に供する場所】 株式会社東京証券取引所（東京都中央区日本橋兜町２番１号）
株式会社シンシア（東京都文京区本郷一丁目28番34号）
1/6
EDINET提出書類
株式会社 キャピタルメディカ(E12328)
親会社等状況報告書（内国会社）
第１【提出会社の状況】
１【株式等の状況】
（１）【所有者別状況】
（2021年12月31日現在）
株式の状況
単元未満株
区分 外国法人等 式の状況
政府及び地 金融商品取 その他の法
金融機関 個人その他 計 （株）
方公共団体 引業者 人
個人以外 個人
株主数（人） － － － 11 － － 4 15 －
所有株式数
－ － － 22,758 － － 62,342 85,100 －
（株）
所有株式数の割
－ － － 26.74 － － 73.26 100 －
合（％）
（注） 自己株式10,384株は「個人その他」に含まれております。
（２）【大株主の状況】
（2021年12月31日現在）
発行済株式（自己
株式を除く。）の
所有株式数
氏名又は名称 住所 総数に対する所有
（株）
株式数の割合
（％）
古川 淳 東京都千代田区 51,320 68.68
㈱クラリバ 東京都千代田区丸の内2-4-1 5,540 7.41
SBI Ventures Two㈱
東京都港区六本木1-6-1 3,598 4.81
㈱麻生 福岡県飯塚市芳雄町7-18 3,000 4.01
パラマウントベッド㈱ 東京都江東区東砂2-14-5 2,560 3.42
ヒューリック㈱ 東京都中央区日本橋大伝馬町7-3 2,500 3.34
㈱エステーエス 東京都江東区東陽3-7-13 2,308 3.08
オリックス㈱ 東京都港区浜松町2-4-1 1,000 1.33
創薬維新投資事業有限責任組合 東京都港区愛宕2-5-1 947 1.26
瀬山 剛 東京都港区 600 0.80
計 － 73,373 98.20
2/6
EDINET提出書類
株式会社 キャピタルメディカ(E12328)
親会社等状況報告書（内国会社）
２【役員の状況】
男性 ６名 女性 －名 （役員のうち女性の比率 －％）
所有株式数
役職名 氏名 生年月日 略歴 任期
（株）
1997年10月 中央監査法人 入所
2002年２月 有限会社虎ノ門キャピタル（現 株式会社虎ノ
門キャピタル：清算結了） 設立 取締役
2003年７月 同社 代表取締役
2005年２月 株式会社キャピタルメディカ 設立 代表取締
役（現任）
2009年２月 株式会社ライラックメディカル 取締役
2011年７月 株式会社エテルナ（現 株式会社クラーチ）
代表取締役
取締役
古川 淳 1974年９月22日生 （注）４ 51,320
社長
株式会社ＤＩＣ 代表取締役
2011年12月 ユナイテッド・ヘルスケア株式会社（現 株式
会社メディカル・アドバイザーズ） 取締役
2015年10月 株式会社ビーグル 取締役
2018年８月 株式会社キュアプルーフ 代表取締役
株式会社レイズ 取締役（現任）
2020年３月 株式会社モダンエイジング 取締役（現任）
2022年２月 株式会社ＤＩＣ 取締役（現任）
2003年５月 千葉大学医学部付属病院医員
2007年４月 横浜市立大学附属市民総合医療センター 麻酔
科常勤特別職
取締役 西村 祥一 1974年７月21日生 2014年６月 横浜市立大学附属市民総合医療センター 麻酔
（注）４ －
科助教
2018年４月 株式会社キャピタルメディカ入社
2020年３月 同社 取締役（現任）
1998年４月 ゴールドマン・サックス証券株式会社 入社
2007年６月 モルガン・スタンレー証券株式会社 マネージ
ングディレクター
2008年８月 メリルリンチ日本証券株式会社 マネージング
ディレクター 債券本部長
2014年２月 株式会社ドーム 執行役員
2016年２月 同社 取締役ＣＦＯ
2017年１月 東京大学アメリカンフットボール部 監督（現
取締役 三沢 英生 1973年７月17日生
（注）４ －
任）
2018年３月 株式会社ドーム 取締役 常務執行役員ＣＳＯ
2018年４月 筑波大学 客員教授（現任）
2020年４月 株式会社キャピタルメディカ 入社 社長室室
長
2020年５月 同社 執行役員 社長室室長
2020年６月 同社 執行役員 経営企画本部長
2021年３月 同社 取締役 経営企画本部長（現任）
3/6
EDINET提出書類
株式会社 キャピタルメディカ(E12328)
親会社等状況報告書（内国会社）
所有株式数
役職名 氏名 生年月日 略歴 任期
（株）
1997年４月 株式会社日本長期信用銀行（現 株式会社新生
銀行） 入行
2000年６月 麻生セメント株式会社（現 株式会社麻生）
監査役
2001年６月 株式会社麻生 取締役
2001年８月 麻生セメント株式会社 取締役
2005年12月 株式会社ドワンゴ 社外取締役
2006年３月 株式会社キャピタルメディカ 社外取締役（現
任）
2006年６月 株式会社麻生 代表取締役専務取締役
2008年10月 株式会社麻生 代表取締役副社長
取締役 麻生 巌 1974年７月17日生 2010年６月 同社 代表取締役社長（現任）
（注）４ －
2014年６月 日特建設株式会社 社外取締役
2014年10月 株式会社KADOKAWA・DWANGO（現 株式会社
KADOKAWA） 社外取締役
2015年12月 株式会社アイレップ 社外取締役
2016年１月 麻生セメント株式会社 代表取締役社長（現
任）
2016年10月 Ｄ．Ａ．コンソーシアムホールディングス株式
会社 社外取締役
2017年６月 都築電機株式会社 社外取締役
2018年10月 日特建設株式会社 取締役（現任）
2021年６月 東都水産株式会社 社外取締役（現任）
1960年４月 株式会社三和銀行（現 株式会社三菱ＵＦＪ銀
行） 入行
1987年６月 同行 取締役
1989年12月 同行 常務取締役
1993年６月 殖産住宅相互株式会社 代表取締役
2000年６月 東洋不動産株式会社 監査役
2000年６月 同社 顧問
2003年６月 株式会社オークネット 監査役
2006年３月 株式会社キャピタルメディカ 監査役（現任）
2008年９月 株式会社シンシア 監査役
2009年２月 株式会社ライラックメディカル 監査役
2015年２月 株式会社メディカルプロパティ 監査役
監査役 南江 恭一 1938年２月15日生 2015年10月 株式会社ビーグル 監査役 （注）５ －
2016年３月 株式会社ＮＣＭ（現 株式会社ＹＡＯＫＩ）監
査役
株式会社シンクマーケット 監査役
株式会社アドメディカ 監査役
2017年10月 株式会社ライラックメディカル 監査役（現
任）
株式会社メディカルプロパティ 監査役
株式会社ＮＣＭ（現 株式会社ＹＡＯＫＩ）
監査役
2020年６月 株式会社ザップ（現 株式会社あいらいふ）
監査役（現任）
2020年７月 株式会社東北薬理研 監査役（現任）
4/6
EDINET提出書類
株式会社 キャピタルメディカ(E12328)
親会社等状況報告書（内国会社）
所有株式数
役職名 氏名 生年月日 略歴 任期
（株）
1987年４月 太田昭和監査法人（現 EY新日本有限責任監査
法人） 入社
2002年７月 太田昭和センチュリー監査法人（現 EY新日本
有限責任監査法人） パートナー
2004年４月 専修大学経営学部 非常勤講師（現任）
2006年９月 早稲田大学大学院 アジア太平洋研究科国際経
営学専攻（現 経営管理研究科）非常勤講師
（現任）
2008年７月 新日本有限責任監査法人（現 EY新日本有限責
任監査法人） シニアパートナー
2017年７月 同社 ＦＡＡＳ事業部長
EY新日本サスティナビリティ株式会社 代表取
締役
監査役 須藤 修司 1963年４月18日生 （注）５ －
EYソリューションズ株式会社 代表取締役
2018年８月 株式会社キャピタルメディカ 監査役（現任）
株式会社クラーチ 監査役（現任）
株式会社レイズ 監査役（現任）
2019年４月 青山学院大学国際政治経済学部 非常勤講師
（現任）
2019年11月 株式会社ビーグル 監査役（現任）
2020年３月 株式会社モダンエイジング 監査役（現任）
株式会社YAOKI 監査役（現任）
2020年６月 株式会社ザップ（現 株式会社あいらいふ）
監査役（現任）
2020年８月 中銀インテグレーション株式会社 監査役（現
任）
計 51,320
（注）１．取締役麻生巌は、社外取締役であります。
２．監査役南江恭一は、社外監査役であります。
３．監査役須藤修司は、社外監査役であります。
４．2022年３月29日開催の定時株主総会終結の時から、2023年12月期に係る定時株主総会終結の時まででありま
す。
５．2022年３月29日開催の定時株主総会終結の時から、2025年12月期に係る定時株主総会終結の時まででありま
す。
5/6
EDINET提出書類
株式会社 キャピタルメディカ(E12328)
親会社等状況報告書（内国会社）
第２【会社法の規定に基づく計算書類等】
１【貸借対照表】
会社法の規定に基づく貸借対照表の記載に代え、当該書類を当報告書に添付しております。
２【損益計算書】
会社法の規定に基づく損益計算書の記載に代え、当該書類を当報告書に添付しております。
３【株主資本等変動計算書】
会社法の規定に基づく株主資本等変動計算書の記載に代え、当該書類を当報告書に添付しております。
４【個別注記表】
会社法の規定に基づく個別注記表の記載に代え、当該書類を当報告書に添付しております。
５【事業報告】
会社法の規定に基づく事業報告の記載に代え、当該書類を当報告書に添付しております。
６【附属明細書】
会社法の規定に基づく附属明細書の記載に代え、当該書類を当報告書に添付しております。
6/6
