篠田 庸介 変更報告書

提出書類 変更報告書
提出日
提出者 篠田 庸介
提出先 株式会社ヘッドウォータース
カテゴリ 変更報告書

                                                          EDINET提出書類
                                                         篠田 庸介(E36047)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】             変更報告書No4
    【根拠条文】             法第27条の25第1項
    【提出先】             関東財務局長
    【氏名又は名称】             篠田 庸介
    【住所又は本店所在地】             東京都中野区
    【報告義務発生日】             令和4年3月14日
    【提出日】             令和4年3月17日
    【提出者及び共同保有者             1
    の総数(名)】
    【提出形態】             その他
    【変更報告書提出事由】             東海東京証券株式会社との金銭消費貸借契約締結にともない、令和 3 年 7 月 9 日付で
                 80,000 株を担保提供いたしました。
                 東海東京証券株式会社との金銭消費貸借契約締結にともない、令和 3 年 9 月 9 日付で
                 40,000 株を担保提供致しました。これにより合計株式数は 120,000 株となります。
                 東海東京証券株式会社との金銭消費貸借契約締結にともない、令和 4 年 3 月 14 日付で
                 100,000 株を担保提供しました。これにより合計株式数は 220,000 株となります。
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                                                          EDINET提出書類
                                                         篠田 庸介(E36047)
                                                             変更報告書
    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社ヘッドウォータース
     証券コード                      4011

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所マザーズ市場

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      篠田 庸介

     住所又は本店所在地                      東京都中野区

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日                      昭和43年4月5日
     職業                      会社役員

     勤務先名称                      株式会社ヘッドウォータース

     勤務先住所                      東京都新宿区西新宿6-5-1新宿アイランドタワー4F

      ③【法人の場合】

     設立年月日
     代表者氏名

     代表者役職

     事業内容

      ④【事務上の連絡先】

                           東京都新宿区西新宿6-5-1 新宿アイランドタワー4F
     事務上の連絡先及び担当者名
                           株式会社ヘッドウォータース 管理本部 取締役 原島 一隆
     電話番号                      03-6258-0525

     (2)【保有目的】

     発行会社の役員として経営に参画するため、また経営の安定化を図るために保有しております。
     (3)【重要提案行為等】

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                                                             変更報告書
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                             480,200

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A       70,000               -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O       550,200      P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                550,200
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U                                 70,000
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                                936,200
     ( 令和4年3月14日       現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            54.68
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            55.78
     株券等保有割合(%)
     ストックオプションが行使され発行済株数が増えた為に、発行済株式等総数が増加し、それに伴って提出者の株式保有割合が低下
     した。
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類         数量     割合     市場内外取引の別            取得又は処分の別            単価
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     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
     東海東京証券株式会社との金銭消費貸借契約締結にともない、令和 3 年 7 月 9 日付で80,000 株を担保提供いたしました。
     東海東京証券株式会社との金銭消費貸借契約締結にともない、令和 3 年 9 月 9 日付で40,000 株を担保提供致しました。こ
     れにより合計株式数は 120,000 株となります。
     東海東京証券株式会社との金銭消費貸借契約締結にともない、令和 4 年 3 月 14 日付で
     100,000 株を担保提供しました。これにより合計株式数は 220,000 株となります。
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       28,832
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

                           (普通株式)

                           令和2年6月16日付株式分割(1株を200株)により株取得、残高483,800株
     上記(Y)の内訳                      (新株予約権)
                           平成28年7月29日付ストック・オプション付与により350株取得
                           令和2年6月16日付株式分割(1株を200株)により69,650株取得、残高70000株
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       28,832

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
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