五十嵐 幹 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 減少 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 五十嵐 幹 |
| 提出先 | 株式会社クロス・マーケティンググループ |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
五十嵐 幹(E22035)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.10
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 五十嵐 幹
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 令和4年3月8日
【提出日】 令和4年3月15日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 3
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 提出者1の単体保有割合が1％以上減少したため
共同保有者の追加
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第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社クロス・マーケティンググループ
3675
証券コード
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所 市場第一部
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 五十嵐 幹
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社クロス・マーケティンググループ
勤務先住所 東京都新宿区西新宿3丁目20番2号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社クロス・マーケティンググループ 取締役CFO 小野塚 浩二
03-6859-2259
電話番号
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、経営の安定化を図るため保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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4,737,786 1,300,000 234,900
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
400,000 -
A H
（株・口）
-
新株予約権付社債券（株） B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
5,137,786 1,300,000 234,900
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
6,672,686
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
400,000
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
19,970,464
V
（ 令和4年3月8日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
32.76
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
42.33
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
市場内外 取得又は
年月日 株券等の種類 数量 割合 単価
取引の別 処分の別
25,000 0.12
令和4年1月27日 普通株式 市場外 処分 無償譲渡
無償譲受
25,000 0.12
令和4年1月27日 普通株式 市場外 取得
(親権者としての保有分)
1,950,000 9.57
令和4年3月8日 普通株式 市場外 処分 758円
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（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
・保有株券のうち、未成年者である実子五十嵐将の保有する234,900株について、民法の規定に基づき親権者として議決権の
行使等に関し必要な権限を有しております。
・日本トラスティ・サービス信託銀行株式会社を受託先とした、信託受益権根質権設定契約を締結しております。なお、信託
期間満了日において、本根質権が効力を有している場合には、さらに1年後の応当日まで契約期間を延長するものとし、その
後も同様とします。
信託期間：令和元年12月13日～令和2年12月30日
株式数：1,300,000株
・令和2年4月23日、大和証券株式会社に500,000株を担保として差し入れております。
・令和3年9月3日、三井住友信託銀行株式会社を質権者とする質権が設定され、保有株式のうち150,000株を担保として差し入
れております。
・令和3年9月13日、三井住友信託銀行株式会社を受託先とした、株式処分信託契約を締結しております。
信託期間：令和3年9月13日～令和4年3月11日
株式数：200,000株
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
1,600
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成25年6月3日株式移転により2,808,000株取得
平成26年3月27日立会外分売により29,200株売却
平成26年6月1日株式分割(1：3)により5,557,600株取得
令和元年6月6日譲渡制限付株式報酬制度により163,900株取得
上記（Y）の内訳 令和2年8月31日譲渡により9,614株処分
令和3年6月23日譲渡により25,300株処分
令和3年9月7日から令和3年9月28日にかけて市場内取引により303,700株処分
令和3年11月1日譲渡制限付株式報酬制度により61,000株取得
令和4年3月8日譲渡により1,950,000株処分
1,600
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当事項はありません。
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項はありません。
２【提出者（大量保有者）／２】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
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氏名又は名称 五十嵐 史子
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
無職（主婦）
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社クロス・マーケティンググループ 取締役CFO 小野塚 浩二
03-6859-2259
電話番号
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の配偶者であり、長期保有を目的としています。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
390,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
-
A H
（株・口）
-
新株予約権付社債券（株） B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
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他社株等転換株券 G N
390,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
390,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
19,970,464
V
（ 令和4年3月8日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
1.95
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
1.95
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
平成25年6月3日株式移転により130,000株取得
上記（Y）の内訳
平成26年6月1日株式分割(1：3)により260,000株取得
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
該当事項はありません。
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
該当事項はありません。
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３【提出者（大量保有者）／３】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
法人（合同会社）
個人・法人の別
合同会社general investment
氏名又は名称
住所又は本店所在地 東京都新宿区西新宿3丁目20番2号
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日 平成27年6月9日
代表者氏名 五十嵐 幹
代表者役職 代表社員
事業内容 株式の保有、売買並びにその他の投資事業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社クロス・マーケティンググループ 取締役CFO 小野塚 浩二
03-6859-2259
電話番号
（２）【保有目的】
発行会社の代表取締役の資産管理会社であり、長期保有を目的としています。
（３）【重要提案行為等】
該当事項はありません。
（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,950,000
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
-
A H
（株・口）
-
新株予約権付社債券（株） B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
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株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,950,000
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
1,950,000
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
19,970,464
V
（ 令和4年3月8日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
9.76
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
株券等保有割合（％）
（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
1,950,000 9.76
令和4年3月8日 普通株式 市場外 取得 758円
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
該当事項はありません。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額（W）（千円）
1,478,100
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳
1,478,100
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
2 1,478,100
三井住友信託銀行株式会社 銀行 大山 一也 東京都千代田区丸の内一丁目4番1号
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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第３【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】
１【提出者及び共同保有者】
（１） 五十嵐 幹
（２） 五十嵐 史子
（３） 合同会社general investment
２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
（１）【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
7,077,786 1,300,000 234,900
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
400,000 -
A H
（株・口）
-
新株予約権付社債券（株） B I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
7,477,786 1,300,000 234,900
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
9,012,686
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
400,000
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
（２）【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
19,970,464
V
（ 令和4年3月8日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
44.24
（T/（U+V）×100）
9/10
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変更報告書
直前の報告書に記載された
44.24
株券等保有割合（％）
（３）【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数（総数）
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合（％）
（株・口）
6,672,686 32.76
五十嵐 幹
390,000 1.95
五十嵐 史子
合同会社general investment 1,950,000 9.76
9,012,686 44.24
合計
10/10
