藪ノ 賢次 変更報告書
EDINET提出書類
藪ノ 賢次(E33607)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No,7
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 近畿財務局長
【氏名又は名称】 藪ノ 賢次
【住所又は本店所在地】 兵庫県芦屋市
【報告義務発生日】 令和3年7月16日
【提出日】 令和4年3月8日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2 名
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 クックビズ株式会社
証券コード 6558
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所マザーズ市場
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 藪ノ 賢次
住所又は本店所在地 兵庫県芦屋市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 兵庫県芦屋市
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 クックビズ株式会社
勤務先住所 大阪府大阪市北区芝田二丁目7番18号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
クックビズ株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
執行役員 コーポレート本部 エグゼクティブマネージャー 餌取 達彦
電話番号 06-7777-2133
(2)【保有目的】
発行会社の代表者として経営に参加するため、またその経営の安定化を図るために保有
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,054,800
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,054,800
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
1,054,800
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
2,262,691
V
( 令和3年7月16日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
46.62
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
46.62
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成30年12月14日、三井住友信託銀行株式会社との限度貸付契約において、担保として400,000株を差し入れておりま
す。
平成31年3月18日付で発行会社との間で譲渡制限付株式割当契約を締結し、4,800株を取得しております。本契約により
取得した株式は、平成31年3月18日から令和4年3月18日までの間、譲渡、担保権の設定その他の処分をすることができ
ません。
令和1年10月25日、大和証券株式会社との限度貸付契約において、担保として100,000株を差し入れております。
令和2年3月16日、大和証券株式会社との限度貸付契約において、担保として200,000株を差し入れております。
令和2年8月28日、三井住友信託銀行株式会社との限度貸付契約において、担保として200,000株を差し入れておりま
す。
令和3年1月28日、三井住友信託銀行株式会社との限度貸付契約において、担保として100,000株を差し入れておりま
す。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
3,500
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
9,230
その他金額計(Y)(千円)
平成26年8月31日付の株式分割(1:10000)により、普通株式1,099,890株
取得。
平成29年11月28日付の新規上場に伴う売り出しにより、普通株式50,000株
上記(Y)の内訳
処分。
平成31年3月18日付譲渡制限付株式報酬として4,800株を取得。
12,730
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 藪ノ 郁子
住所又は本店所在地 兵庫県芦屋市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 兵庫県芦屋市
②【個人の場合】
生年月日
職業 無職
勤務先名称
勤務先住所
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
クックビズ株式会社
事務上の連絡先及び担当者名
執行役員 コーポレート本部 エグゼクティブマネージャー 餌取 達彦
電話番号 06-7777-2133
(2)【保有目的】
提出者は、発行会社の代表者の配偶者であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
218,500
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
218,500
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
218,500
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
2,262,691
V
( 令和3年7月16日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
9.66
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
9.66
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和3年7月16日、消費貸借契約によりマイルストーン・キャピタル・マネジメント株式会社へ50,000株貸出しておりま
す。
(貸出期間 令和3年7月16日~令和5年8月1日)
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
1,500
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成26年8月31日付の株式分割(1:10000)により、普通株式270,000株取
得。
平成28年5月25日付の譲渡により、普通株式24,000株処分。
上記(Y)の内訳
平成29年11月28日付の新規上場に伴う売り出しにより、普通株式57,500株
処分。
1,500
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
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第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
1. 藪ノ 賢次
2. 藪ノ 郁子
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
1,273,300
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
1,273,300
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
1,273,300
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
2,262,691
V
( 令和3年7月16日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
56.27
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
56.27
株券等保有割合(%)
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(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
藪ノ 賢次 1,054,800 46.62
藪ノ 郁子 218,500 9.66
1,273,300 56.27
合計
10/10