福田 孝太郎 変更報告書
EDINET提出書類
福田 孝太郎(E07009)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.17
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 福田 孝太郎
【住所又は本店所在地】 東京都文京区
【報告義務発生日】 2021年2月17日
【提出日】 2022年2月28日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 担保契約等重要な契約の変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 フクダ電子株式会社
証券コード 6960
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所
上場金融商品取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 福田 孝太郎
住所又は本店所在地 東京都文京区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 代表取締役会長
勤務先名称 フクダ電子株式会社
勤務先住所 東京都文京区本郷三丁目39番4号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 フクダ電子株式会社 人事総務部 総務課 須賀 広巳
電話番号 03-5684-1555
(2)【保有目的】
経営者として、また経営の安定化を図るために保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
3,353,597
株券又は投資証券等(株・口)
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
3,353,597
合計(株・口) O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
3,353,597
T
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
19,588,000
V
( 2021年2月17日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
17.12
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
17.86
株券等保有割合(%)
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(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2020年12月21日 株式(普通株式) 150,000 0.77 市場外 処分 寄付
2020年12月25日 株式(普通株式) 272 0.00 市場内 取得
2021年1月25日 株式(普通株式) 34 0.00 市場内 取得
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
担保として、下記の金融機関に対して195,000株を差し入れております。
担保差入日:2019年11月12日
契約の相手方:株式会社三井住友銀行
担保として、下記の金融機関に対して195,000株を差し入れております。
担保差入日:2021年2月17日
契約の相手方:株式会社みずほ銀行
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
92,376
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
2011年3月22日 相続により356,519株取得
2011年9月22日 相続により2,600株取得
2011年10月11日 相続により450,130株取得
上記(Y)の内訳
2012年2月29日 450,000株処分
2015年10月1日 株式交換により2,938,866株取得
2020年12月21日 福田記念医療技術振興財団へ150,000株寄付
92,376
取得資金合計(千円)(W+X+Y)
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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