山本 賢治 大量保有報告書
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山本 賢治(E37520)
大量保有報告書
【表紙】
【提出書類】 大量保有報告書
【根拠条文】 法第27条の23第1項
【提出先】 東海財務局長
【氏名又は名称】 山本 賢治
【住所又は本店所在地】 愛知県名古屋市中区
【報告義務発生日】 令和4年2月14日
【提出日】 令和4年2月14日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 5
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社安江工務店
証券コード 1439
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所JASDAQ(スタンダード)及び名古屋証券取引所市場第
上場金融商品取引所
二部
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 山本 賢治
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市中区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社安江工務店
勤務先住所 愛知県名古屋市中区栄二丁目2番23号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役社長であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
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(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 18,640
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 25,100 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 43,740 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 43,740
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 25,100
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
3.24
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得について、提出者1乃至提出者5との間で共同して行うことに合意しております。
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(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 11,246
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
1.普通株式
平成26年12月11日付贈与により40株取得
平成28年11月16日付株式分割(1:40)により9,360株取得
2.新株予約権
上記(Y)の内訳
平成30年3月26日付有償ストック・オプション付与により2,600株取得
平成30年5月14日付無償ストック・オプション付与により7,000株取得
令和1年5月7日付株式報酬型ストック・オプション付与により5,000株取得
令和3年7月26日付株式報酬型ストック・オプション付与により10,500株取
得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 11,246
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 印田 昭彦
住所又は本店所在地 愛知県名古屋市天白区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社安江工務店
勤務先住所 愛知県名古屋市中区栄二丁目2番23号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
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代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
発行会社の取締役であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 11,160
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 11,100 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 22,260 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 22,260
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 11,100
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月14日 現在)
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上記提出者の株券等保有割合(%)
1.67
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
発行者の株式等の取得について、提出者1乃至提出者5との間で共同して行うことに合意しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 4,740
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
1.普通株式
平成27年4月17日付贈与により20株取得
平成28年11月16日付株式分割(1:40)により6,630株取得
上記(Y)の内訳 2.新株予約権
平成30年3月26日付有償ストック・オプション付与により2,600株取得
平成30年5月14日付無償ストック・オプション付与により5,000株取得
令和1年5月7日付株式報酬型ストック・オプション付与により500株取得
令和3年7月26日付株式報酬型ストック・オプション付与により3,000株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 4,740
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
3【提出者(大量保有者)/3】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 時田 光一郎
住所又は本店所在地 愛知県日進市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
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②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社安江工務店
勤務先住所 愛知県名古屋市中区栄二丁目2番23号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
発行会社の取締役であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 2,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 11,500 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 13,500 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
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共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 13,500
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 11,500
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
1.01
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 2,572
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
新株予約権
平成30年3月26日付有償ストック・オプション付与により2,500株取得
上記(Y)の内訳
令和1年5月7日付株式報酬型ストック・オプション付与により4,000株取得
令和3年7月26日付株式報酬型ストック・オプション付与により5,000株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 2,572
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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4【提出者(大量保有者)/4】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 浅井 重臣
住所又は本店所在地 愛知県一宮市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社員
勤務先名称 株式会社安江工務店
勤務先住所 愛知県名古屋市中区栄二丁目2番23号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
発行会社の執行役員であり、安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 3,060
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 4,000 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
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株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 7,060 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 7,060
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 4,000
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.53
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 2,406
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
新株予約権
上記(Y)の内訳 平成30年3月26日付有償ストック・オプション付与により1,000株取得
平成30年5月14日付無償ストック・オプション付与により3,000株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 2,406
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
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③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
5【提出者(大量保有者)/5】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 國吉 拡
住所又は本店所在地 兵庫県尼崎市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
株式会社 経営支援センター
勤務先名称
勤務先住所 東京都千代田区六番町6-4 LH番町スクエア5F
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社安江工務店 経理部IR担当 青山 鮎子
電話番号 052-223-1100
(2)【保有目的】
安定株主として保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項はありません。
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 11,100
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
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大量保有報告書
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 11,100 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 11,100
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.84
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 10,534
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
上記(Y)の内訳
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 10,534
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山本 賢治(E37520)
大量保有報告書
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 山本 賢治
(2) 印田 昭彦
(3) 時田 光一郎
(4) 浅井 重臣
(5) 國吉 拡
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 45,960
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 51,700 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 97,660 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 97,660
(O+P+Q-R-S)
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山本 賢治(E37520)
大量保有報告書
保有潜在株券等の数
U 51,700
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 1,324,100
( 令和4年2月14日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
7.10
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
山本 賢治 43,740 3.24
印田 昭彦 22,260 1.67
時田 光一郎 13,500 1.01
浅井 重臣 7,060 0.53
國吉 拡 11,100 0.84
合計 97,660 7.10
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