河本 幸士郎 変更報告書
| 提出書類 | 変更報告書 |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 河本 幸士郎 |
| 提出先 | 霞ヶ関キャピタル株式会社 |
| カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
河本 幸士郎(E34573)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書№７
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 河本 幸士郎
【住所又は本店所在地】 東京都千代田区
【報告義務発生日】 2021年12月20日
【提出日】 2021年12月23日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 1 名
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 担保契約等重要な契約の締結
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変更報告書
第１【発行者に関する事項】
発行者の名称 霞ヶ関キャピタル株式会社
証券コード 3498
上場・店頭の別 上場
東京証券取引所マザーズ
上場金融商品取引所
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（１）【提出者の概要】
①【提出者（大量保有者）】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 河本 幸士郎
住所又は本店所在地 東京都千代田区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都千代田区
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 霞ヶ関キャピタル株式会社
勤務先住所 東京都千代田区霞が関三丁目２番１号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 霞ヶ関キャピタル株式会社 経営管理本部経営管理部 鈴木千広
電話番号 03-5510-7651
（２）【保有目的】
経営参加を目的とした安定株主として保有しております。
（３）【重要提案行為等】
該当事項なし
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（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
807,920
株券又は投資証券等（株・口）
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
38,480
A － H
（株・口）
新株予約権付社債券（株） B － I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
846,400
合計（株・口） O P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数（総数）
846,400
T
（O+P+Q-R-S）
保有潜在株券等の数
38,480
U
（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数（株・口）
6,771,720
V
（ 2021年12月20日 現在）
上記提出者の株券等保有割合（％）
12.43
（T/（U+V）×100）
直前の報告書に記載された
12.70
株券等保有割合（％）
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（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
2021年11月19日 新株予約権証券 38,320 0.56 市場外 処分 新株予約権の行使
株券（普通株 313円（新株予約権の
2021年11月19日 38,320 0.56 市場外 取得
式） 行使）
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
2020年７月31日付で大和証券株式会社に対し、300,000株を質権設定致しました。
2021年12月20日付で、みずほ証券株式会社に対して、2021年12月20日から2022年６月25日までの期間、みずほ証券株式
会社の事前の書面による承諾を受けることなく、発行者普通株式（潜在株式を含む。）の売却等を行わない旨を合意し
ております。
2021年12月20日付で、みずほ証券株式会社との間で、提出者の保有株式50,000株につき、2022年１月25日を期限とする
普通株式の貸借取引に関する契約を締結しております。
なお、2021年９月１日付の株式分割（１：２）に伴う株式数の増加を考慮しております。
（７）【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
162,944
自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
（普通株式）
2018年６月９日の株式分割（１:20）により177,270株を取得
2019年９月１日の株式分割（１:２）により188,200株を取得
2019年11月11日付で30,000株を処分
2021年９月１日の株式分割（１：２）により384,800株を取得
（新株予約権）
2016年７月１日の新株予約権の割り当てにより2,000株を取得
上記（Y）の内訳 2018年６月９日の株式分割（１:20）により38,000株を取得
そのうち、1,600株を処分
2019年９月１日の株式分割（１：２）により38,400株を取得
そのうち、2019年11月22日付で19,200株を処分
2020年11月2日付で19,200株を処分
2021年９月１日の株式分割（１：２）により38,400株を取得
2021年11月19日付でストックオプションの行使により、新株予約権38,320
株を処分
162,944
取得資金合計（千円）（W+X+Y）
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称（支店名） 業種 代表者氏名 所在地
目的 （千円）
③【借入先の名称等】
名称（支店名） 代表者氏名 所在地
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