キャピタル・アールイー・エルエルシー 変更報告書

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                                              キャピタル・アールイー・エルエルシー(E35917)
                                                             変更報告書
    【表紙】
    【提出書類】                     変更報告書No.11
    【根拠条文】                     法第27条の25第1項
    【提出先】                     関東財務局長
    【氏名又は名称】                     弁護士 渡邉 剛
    【住所又は本店所在地】                     東京都千代田区大手町一丁目1番1号
                         大手町パークビルディング
                         アンダーソン・毛利・友常法律事務所外国法共同事業
    【報告義務発生日】                     令和3年11月24日
    【提出日】                     令和3年12月1日
    【提出者及び共同保有者の総数(名)】                     4
    【提出形態】                     連名
    【変更報告書提出事由】                     株券等保有割合が1%以上減少したこと及び共同保有者の追加
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    第1【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      ポラリス・ホールディングス株式会社
     証券コード                      3010

     上場・店頭の別                      上場

     上場金融商品取引所                      東京証券取引所

    第2【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      法人(米国法人)
     氏名又は名称                      キャピタル・アールイー・エルエルシー(Capital RE LLC)

     住所又は本店所在地                      デラウェア州19801、ウィルミングトン、オレンジストリート、1209

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      令和2年4月16日
     代表者氏名                      リチャード・チゾム

                           会社のマネージャーであるエボリューション・キャピタル・マネジメント・

     代表者役職
                           エルエルシーの最高経営責任者
     事業内容                      投資事業

      ④【事務上の連絡先】

                           〒100-8136
                           東京都千代田区大手町一丁目1番1号
     事務上の連絡先及び担当者名                      大手町パークビルディング
                           アンダーソン・毛利・友常法律事務所外国法共同事業  弁護士 原口夕梨
                           花
     電話番号                      03-6775-1000

     (2)【保有目的】

     純投資であり、状況に応じて、提出者は発行者の経営陣に対して経営の助言を行う場合がある。
     (3)【重要提案行為等】

     該当なし
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     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                               48

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A     11,695,100                 -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B      7,317,072                 -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O     19,012,220       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               19,012,220
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U                               19,012,172
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              91,576,389
     ( 令和3年11月24日        現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            17.19
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            24.68
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類          数量     割合    市場内外取引の別          取得又は処分の別            単価
     令和3年9月28日           株券(普通株式)           110,000      0.10    市場外          処分           借株の返還

     令和3年11月24日           株券(普通株式)           133,000      0.12    市場外          処分           借株の返還

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     Evolution Japan証券株式会社より借株243,000株。借株243,000株のうち110,000株が2021年9月28日付で返還され、残存する
     133,000株が2021年11月24日付で返還された。
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     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                      903,748
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

     上記(Y)の内訳

     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      903,748

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    2【提出者(大量保有者)/2】

     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      法人(米国法人)
                           エボリューション・キャピタル・マネジメント・エルエルシー

     氏名又は名称
                           (Evolution Capital Management LLC)
                           カリフォルニア州90064、ロサンゼルス、スイート100、ウェスト・オリン

     住所又は本店所在地
                           ピック・ブールバード11390
     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      平成14年5月16日
     代表者氏名                      リチャード・チゾム

     代表者役職                      最高経営責任者

     事業内容                      投資事業

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      ④【事務上の連絡先】
                           〒100-8136
                           東京都千代田区大手町一丁目1番1号
     事務上の連絡先及び担当者名                      大手町パークビルディング
                           アンダーソン・毛利・友常法律事務所外国法共同事業  弁護士 原口夕梨
                           花
     電話番号                      03-6775-1000

     (2)【保有目的】

     純投資(投資一任契約に基づく運用を目的としている。)
     (3)【重要提案行為等】

     該当なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                             法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                                                         48

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A                       -   H     11,695,100
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I      7,317,072

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O             P             Q     19,012,220

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S                               19,012,220
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                   0
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U                               19,012,172
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              91,576,389
     ( 令和3年11月24日        現在)
                                 5/12


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     上記提出者の株券等保有割合(%)
                                                             0.00
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                             0.00
     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日         株券等の種類          数量     割合    市場内外取引の別          取得又は処分の別            単価
     令和3年9月28日           株券(普通株式)           110,000      0.10    市場外          処分           借株の返還

     令和3年11月24日           株券(普通株式)           133,000      0.12    市場外          処分           借株の返還

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     投資一任契約に基づく運用を目的としている。
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)                                                      903,748

                           投資一任契約に基づく投資運用の目的で保有。なお上記(Y)は、第1提出者

     上記(Y)の内訳
                           が使用する資金である。
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      903,748

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    3【提出者(大量保有者)/3】

     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      法人(ケイマン諸島法人)
     氏名又は名称                      エボ ファンド(Evo Fund)

                           ケイマン諸島、グランド・ケイマンKY1-9005、カマナ・ベイ、ワン・ネクサ

     住所又は本店所在地                      ス・ウェイ、インタートラスト・コーポレート・サービシズ(ケイマン)リ
                           ミテッド方
     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
                                 6/12

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     職業
     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      平成18年12月22日
     代表者氏名                      リチャード・チゾム

     代表者役職                      取締役

     事業内容                      投資事業

      ④【事務上の連絡先】

                           〒100-8136
                           東京都千代田区大手町一丁目1番1号
     事務上の連絡先及び担当者名
                           大手町パークビルディング
                           アンダーソン・毛利・友常法律事務所外国法共同事業 弁護士 原口夕梨花
     電話番号                      03-6775-1000

     (2)【保有目的】

     純投資であり、状況に応じて、提出者は発行者の経営陣に対して経営の助言を行う場合がある。
     (3)【重要提案行為等】

     該当なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            1,295,700

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A      1,162,700                 -   H
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O      2,458,400       P             Q

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
                                 7/12


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                                                             変更報告書
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                           S
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               2,458,400
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U                               1,162,700
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              91,576,389
     ( 令和3年11月24日        現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             2.65
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日           株券等の種類            数量     割合    市場内外取引の別          取得又は処分の別          単価
     令和3年9月28日           株券(普通株式)              133,000      0.14    市場外          取得          借株

                新株予約権証券(2021年

     令和3年11月24日                        1,162,700       1.25    市場外          取得            0
                第1回)
     令和3年11月24日           株券(普通株式)             1,162,700       1.25    市場外          取得           86

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     BNPパリバロンドン支店より借株45,000株。
     クレディ・スイスAGダブリン支店より借株88,000株。
     発行者と第3提出者は2021年11月24日付で、新株予約権証券(2021年第1回)の第三者割当に関して割当契約を締結した。同
     契約に基づき、第3提出者が新株予約権証券(2021年第1回)の譲渡を希望する場合には、発行会社の取締役会の承諾を得な
     ければならない。
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       99,992
     借入金額計(X)(千円)

     その他金額計(Y)(千円)

     上記(Y)の内訳                      借株133,000株

     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       99,992

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
                                 8/12


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    4【提出者(大量保有者)/4】

     (1)【提出者の概要】
      ①【提出者(大量保有者)】
     個人・法人の別                      法人(株式会社)
                           EVOLUTION JAPANアセットマネジメント株式会社

     氏名又は名称
                           (Evolution Japan Asset Management Co., Ltd.)
     住所又は本店所在地                      東京都千代田区紀尾井町4番1号ニューオータニガーデンコート12F

     旧氏名又は名称

     旧住所又は本店所在地

      ②【個人の場合】

     生年月日
     職業

     勤務先名称

     勤務先住所

      ③【法人の場合】

     設立年月日                      平成20年4月4日
     代表者氏名                      宮下和子

     代表者役職                      代表取締役

     事業内容                      投資運用会社

      ④【事務上の連絡先】

                           〒100-8136
                           東京都千代田区大手町一丁目1番1号
     事務上の連絡先及び担当者名
                           大手町パークビルディング
                           アンダーソン・毛利・友常法律事務所外国法共同事業 弁護士 原口夕梨花
     電話番号                      03-6775-1000

     (2)【保有目的】

     純投資(投資一任契約に基づく運用を目的として保有している。)
     (3)【重要提案行為等】

     該当なし
     (4)【上記提出者の保有株券等の内訳】

      ①【保有株券等の数】
                             法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                                                     1,295,700

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     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
                           A                       -   H      1,162,700
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B                       -   I

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O             P             Q      2,458,400

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が

                           S                               2,458,400
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                                   0
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U                               1,162,700
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
      ②【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              91,576,389
     ( 令和3年11月24日        現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                             0.00
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

     株券等保有割合(%)
     (5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

        年月日           株券等の種類            数量     割合    市場内外取引の別          取得又は処分の別          単価
     令和3年9月28日           株券(普通株式)              133,000      0.14    市場外          取得          借株

                新株予約権証券(2021年

     令和3年11月24日                        1,162,700       1.25    市場外          取得            0
                第1回)
     令和3年11月24日           株券(普通株式)             1,162,700       1.25    市場外          取得           86

     (6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

     投資一任契約に基づく保有
     (7)【保有株券等の取得資金】

      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)

                                10/12


                                                          EDINET提出書類
                                              キャピタル・アールイー・エルエルシー(E35917)
                                                             変更報告書
     その他金額計(Y)(千円)                                                       99,992
                           投資一任契約に基づく運用を目的として保有するもの。なお上記(Y)は、第

     上記(Y)の内訳
                           3提出者が使用する資金である。
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       99,992

      ②【借入金の内訳】

                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
      ③【借入先の名称等】

              名称(支店名)                        代表者氏名                  所在地
    第3【共同保有者に関する事項】


     該当事項なし
    第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】

    1【提出者及び共同保有者】
     (1)    キャピタル・アールイー・エルエルシー(Capital RE LLC)
     (2)    エボリューション・キャピタル・マネジメント・エルエルシー(Evolution Capital Management LLC)
     (3)    エボ ファンド(Evo Fund)
     (4)    EVOLUTION JAPANアセットマネジメント株式会社(Evolution Japan Asset Management Co., Ltd.)
    2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】

     (1)【保有株券等の数】
                              法第27条の23             法第27条の23             法第27条の23
                              第3項本文            第3項第1号             第3項第2号
     株券又は投資証券等(株・口)                            1,295,748                         1,295,748

     新株予約権証券又は新投資口予約権証券等

                           A     12,857,800                 -   H     12,857,800
     (株・口)
     新株予約権付社債券(株)                      B      7,317,072                 -   I      7,317,072

     対象有価証券カバードワラント                       C                          J

     株券預託証券

     株券関連預託証券                      D                         K

     株券信託受益証券

     株券関連信託受益証券                      E                         L

     対象有価証券償還社債                      F                         M

     他社株等転換株券                       G                          N

     合計(株・口)                      O     21,470,620       P             Q     21,470,620

     信用取引により譲渡したことにより

                           R
     控除する株券等の数
                                11/12


                                                          EDINET提出書類
                                              キャピタル・アールイー・エルエルシー(E35917)
                                                             変更報告書
     共同保有者間で引渡請求権等の権利が
                           S                               21,470,620
     存在するものとして控除する株券等の数
     保有株券等の数(総数)

                           T                               21,470,620
     (O+P+Q-R-S)
     保有潜在株券等の数

                           U                               40,349,744
     (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
     (2)【株券等保有割合】

     発行済株式等総数(株・口)
                           V                              91,576,389
     ( 令和3年11月24日        現在)
     上記提出者の株券等保有割合(%)

                                                            16.27
     (T/(U+V)×100)
     直前の報告書に記載された

                                                            19.85
     株券等保有割合(%)
     (3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】

                                 保有株券等の数(総数)
            提出者及び共同保有者名                                       株券等保有割合(%)
                                    (株・口)
     キャピタル・アールイー・エルエルシー

                                         19,012,220                   17.19
     (Capital RE LLC)
     エボリューション・キャピタル・マネジメント・エ

                                              0               0.00
     ルエルシー(Evolution Capital Management LLC)
     エボ ファンド(Evo Fund)                                     2,458,400                   2.65

     EVOLUTION JAPANアセットマネジメ

     ント株式会社                                         0               0.00
     (Evolution Japan Asset Management Co., Ltd.)
                合計                         21,470,620                   16.27

                                12/12









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