栗原 勝 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 |
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提出日 | |
提出者 | 栗原 勝 |
提出先 | メディアスホールディングス株式会社 < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
栗原 勝(E24657)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.10
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 栗原 勝
【住所又は本店所在地】 群馬県太田市新道町19番地3
【報告義務発生日】 令和元年8月16日
【提出日】 令和3年11月24日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 2
【提出形態】 連名
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約の締結をしたこと
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栗原 勝(E24657)
変更報告書
第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 メディアスホールディングス株式会社
証券コード 3154
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所(市場第一部)
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 栗原 勝
住所又は本店所在地 群馬県太田市新道町19番地3
旧氏名又は名称 ―
旧住所又は本店所在地 ―
②【個人の場合】
生年月日 昭和45年9月21日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社栗原医療器械店
勤務先住所 群馬県太田市清原町4番地の6
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名 ―
代表者役職 ―
事業内容 ―
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社栗原医療器械店
電話番号 0276-37-8191
(2)【保有目的】
発行会社の中核事業会社である株式会社栗原医療器械店の取締役であり、安定株主として株式を保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 102,900 600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 102,900 P Q 600
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 103,500
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 21,789,724
( 令和元年8月16日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
0.47
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
0.47
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
令和元年6月21日 普通株式 400 0.00 市場外 取得 721.23
(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
令和1年8月16日に銀行借入の担保を解除 株式会社みずほ銀行
親権者として、未成年者栗原瑠那、栗原幹の株式をそれぞれ300株保有しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 22,628
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
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平成23年7月1日株式分割により10,200株取得
上記(Y)の内訳 平成28年10月1日株式分割により16,800株取得
平成30年4月1日株式分割により67,800株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 22,628
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
該当事項なし
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
該当事項なし
2【提出者(大量保有者)/2】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 法人(株式会社)
氏名又は名称 株式会社エム・ケー
住所又は本店所在地 群馬県太田市新井町533番地5MKビル4F
旧氏名又は名称 ―
旧住所又は本店所在地 ―
②【個人の場合】
生年月日
職業 ―
勤務先名称 ―
勤務先住所 ―
③【法人の場合】
設立年月日 昭和39年7月1日
代表者氏名 前田 優子
代表者役職 代表取締役
事業内容 不動産の売買、賃貸業
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社栗原医療器械店 経理課 関根 誠
電話番号 0276-37-8191
(2)【保有目的】
発行会社の中核事業会社である株式会社栗原医療器械店取締役栗原勝の資産管理会社であり、安定株主として株式を保有して
おります。
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(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 2,190,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 2,190,000 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 2,190,000
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 21,789,724
( 令和元年8月16日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
10.05
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
10.05
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
平成26年6月30日に銀行借入の担保に提供 担保総数 1,260,000株 株式会社群馬銀行
令和1年8月16日に銀行借入の担保を変更 担保総数 720,000株 株式会社みずほ銀行
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 191,015
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
平成23年7月1日株式分割により270,000株取得
上記(Y)の内訳 平成28年10月1日株式分割により405,000株取得
平成30年4月1日株式分割により1,460,000株取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 191,015
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
該当事項なし
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
該当事項なし
第3【共同保有者に関する事項】
該当事項なし
第4【提出者及び共同保有者に関する総括表】
1【提出者及び共同保有者】
(1) 栗原 勝
(2) 株式会社エム・ケー
2【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】
(1)【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
株券又は投資証券等(株・口) 2,292,900 600
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
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株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 2,292,900 P Q 600
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 2,293,500
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
(2)【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 21,789,724
( 令和元年8月16日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
10.53
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
10.52
株券等保有割合(%)
(3)【共同保有における株券等保有割合の内訳】
保有株券等の数(総数)
提出者及び共同保有者名 株券等保有割合(%)
(株・口)
栗原 勝 103,500 0.47
株式会社エム・ケー 2,190,000 10.05
合計 2,293,500 10.53
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