株式会社Ｔ．Ｓ．Ｉ 訂正有価証券報告書 第11期(令和2年1月1日－令和2年12月31日)
EDINET提出書類
株式会社Ｔ．Ｓ．Ｉ(E36353)
訂正有価証券報告書
【表紙】
【提出書類】 有価証券報告書の訂正報告書
【根拠条文】 金融商品取引法第24条の２第１項
【提出先】 近畿財務局長
【提出日】 2021年10月29日
【事業年度】 第11期（自 2020年１月１日 至 2020年12月31日）
【会社名】 株式会社Ｔ．Ｓ．Ｉ
【英訳名】 Ｔｅｒｍｉｎａｌｃａｒｅ Ｓｕｐｐｏｒｔ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ Ｉｎｃ．
【代表者の役職氏名】 代表取締役社長 北山 忠雄
【本店の所在の場所】 京都市西京区桂南巽町75番地４
【電話番号】 075-393-7177（代表）
【事務連絡者氏名】 取締役管理部長 三宅 裕介
【最寄りの連絡場所】 京都市西京区桂南巽町75番地４
【電話番号】 075-393-7177（代表）
【事務連絡者氏名】 取締役管理部長 三宅 裕介
【縦覧に供する場所】 株式会社東京証券取引所
（東京都中央区日本橋兜町２番１号）
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１【有価証券報告書の訂正報告書の提出理由】
2021年３月30日に提出いたしました第11期（自 2020年１月１日 至 2020年12月31日）有価証券報告書の記載事項
の一部に訂正すべき事項がありましたので、これを訂正するため有価証券報告書の訂正報告書を提出するものでありま
す。
２【訂正事項】
第一部 企業情報
第４ 提出会社の状況
４ コーポレート・ガバナンスの状況等
(1）コーポレート・ガバナンスの概要
(2）役員の状況
３【訂正箇所】
訂正箇所は＿＿＿を付して表示しております。
第一部【企業情報】
第４【提出会社の状況】
４【コーポレート・ガバナンスの状況等】
（１）【コーポレート・ガバナンスの概要】
②企業統治の体制の概要及び当該体制を採用する理由
（訂正前）
当社の取締役会は、代表取締役社長である北山忠雄が議長を務め、北山優吾、中村眞里、髙岡まり子、三宅裕介、金
澤光司（社外取締役）の ６ 名を構成員として、法令・定款に定められた事項及び経営に関する基本事項や業務執行に関
する重要事項の決議を行っております。
（省略）
（訂正後）
当社の取締役会は、代表取締役社長である北山忠雄が議長を務め、北山優吾、中村眞里、髙岡まり子、三宅裕介、金
澤光司（社外取締役） 及び吉田誠司（社外取締役） の ７ 名を構成員として、法令・定款に定められた事項及び経営に関
する基本事項や業務執行に関する重要事項の決議を行っております。
（省略）
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（２）【役員の状況】
① 役員一覧
（訂正前）
男性 6 名 女性3名 （役員のうち女性の比率 33.3 ％）
所有
株式数
役職名 氏名 生年月日 略歴 任期
（株）
（省略）
2000年４月 株式会社リクルート入社
2010年10月
来世幸福セレモニー株式会社 代表取締役（現任）
2012年５月
ワールドイズワン株式会社 代表取締役（現任）
取締役 金澤 光司 1975年４月23日生 （注）２ -
2013年８月
株式会社アクセス 代表取締役（現任）
2015年２月 一般社団法人ＪＣＵ 監事
2020年３月
当社取締役（現任）
1981年４月 松下電器産業株式会社（現 パナソニック株式会社）入
社
2014年７月 日本アイ・ビー・エム・サービス株式会社（現 日本ア
常勤監査役 日原 直人 1959年１月18日生
（注）３ 2,000
イ・ビー・エム デジタルサービス株式会社）入社
2019年２月
当社常勤監査役（現任）
（省略）
（注）１ ．取締役金澤光司は、社外取締役であり、監査役日原直人、松室伸二及び武田久美は、社外監査役でありま
す。
２．2020年３月30日開催の定時株主総会終結の時から選任後２年以内に終了する事業年度のうち最終のものに関
する定時株主総会の終結の時までであります。
３．2020年３月30日開催の定時株主総会終結の時から選任後４年以内に終了する事業年度のうち最終のものに関
する定時株主総会の終結の時までであります。
４．専務取締役北山優吾は、代表取締役社長北山忠雄の二親等内の親族（子）であります。
（訂正後）
男性 7 名 女性3名 （役員のうち女性の比率 3 0.0 ％）
所有
役職名 氏名 生年月日 略歴 任期 株式数
（株）
（省略）
2000年４月 株式会社リクルート入社
2010年10月
来世幸福セレモニー株式会社 代表取締役（現任）
2012年５月
ワールドイズワン株式会社 代表取締役（現任）
取締役 金澤 光司 1975年４月23日生 （注）２ -
2013年８月
株式会社アクセス 代表取締役（現任）
2015年２月 一般社団法人ＪＣＵ 監事
2020年３月
当社取締役（現任）
1997年４月 中村利雄法律事務所所属（現任）
2011年１月 公益財団法人オムロン地域協力基金評議員（現任）
取締役 吉田 誠司 1965年４月９日生
（注）５ -
2016年６月
京都市第二行政不服審査会 会長（現任）
2021年３月
当社取締役（現任）
1981年４月 松下電器産業株式会社（現 パナソニック株式会社）入
社
2014年７月 日本アイ・ビー・エム・サービス株式会社（現 日本ア
常勤監査役 日原 直人 1959年１月18日生
（注）３ 2,000
イ・ビー・エム デジタルサービス株式会社）入社
2019年２月
当社常勤監査役（現任）
（省略）
（注）１．取締役金澤光司 、吉田誠司 は、社外取締役であり、監査役日原直人、松室伸二及び武田久美は、社外監査役
であります。
２．2020年３月30日開催の定時株主総会終結の時から選任後２年以内に終了する事業年度のうち最終のものに関
する定時株主総会の終結の時までであります。
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３．2020年３月30日開催の定時株主総会終結の時から選任後４年以内に終了する事業年度のうち最終のものに関
する定時株主総会の終結の時までであります。
４．専務取締役北山優吾は、代表取締役社長北山忠雄の二親等内の親族（子）であります。
５．2021年３月30日開催の定時株主総会終結の時から選任後２年以内に終了する事業年度のうち最終のものに関
する定時株主総会の終結の時までであります。
② 社外役員の状況
（訂正前）
当社では、社外取締役 １ 名及び社外監査役３名を選任しております。
当社において、社外取締役及び社外監査役を選任するための独立性に関する基準又は方針について特段の定めはあり
ませんが、その選任に際しましては、経歴や当社との関係を踏まえるとともに、一般株主との利益相反が生じることの
ないよう株式会社東京証券取引所の定める独立役員の独立性に関する判断基準等を参考にしております。
社外取締役金澤光司は、複数の会社を経営する経営者としての知識・経験を有するほか、 当社経営陣から独立した立
場で、助言・提言を期待できると判断したことから、社外取締役に選任しております。当人と当社との間には、人的関
係、資本的関係又は取引関係その他の利害関係はありません。また、当人 は 来世幸福セレモニー株式会社の代表取締
役、ワールドイズワン株式会社の代表取締役、株式会社アクセスの代表取締役を兼任しておりますが、当社と当該会社
との間に重要な取引その他の関係はありません。
（省略）
（訂正後）
当社では、社外取締役 ２ 名及び社外監査役３名を選任しております。
当社において、社外取締役及び社外監査役を選任するための独立性に関する基準又は方針について特段の定めはあり
ませんが、その選任に際しましては、経歴や当社との関係を踏まえるとともに、一般株主との利益相反が生じることの
ないよう株式会社東京証券取引所の定める独立役員の独立性に関する判断基準等を参考にしております。
社外取締役金澤光司は、複数の会社を経営する経営者としての知識・経験を有するほか、 当社経営陣から独立した立
場で、助言・提言を期待できると判断したことから、社外取締役に選任しております。当人と当社との間には、人的関
係、資本的関係又は取引関係その他の利害関係はありません。また、当人 は 来世幸福セレモニー株式会社の代表取締
役、ワールドイズワン株式会社の代表取締役、株式会社アクセスの代表取締役を兼任しておりますが、当社と当該会社
との間に重要な取引その他の関係はありません。
社外取締役吉田誠司は、弁護士であり、長年に亘って職務を通じて培われた法律・コンプライアンス等に関する専門
的な知識及び豊富な経験を有しており、当社経営陣から独立した立場で、助言・提言を期待できると判断したことか
ら、社外取締役に選任しております。当人と当社との間には、人的関係、資本的関係又は取引関係その他の利害関係は
ありません。
（省略）
③ 社外取締役又は社外監査役による監督又は監査と内部監査、監査役監査及び会計監査との相互連携並びに内部統
制部門との関係
（訂正前）
当社では、社外取締役を １ 名、社外監査役を３名選任しており、業務執行の迅速な意思決定や透明性を維持する組織
を構築しております。
（省略）
（訂正後）
当社では、社外取締役を ２ 名、社外監査役を３名選任しており、業務執行の迅速な意思決定や透明性を維持する組織
を構築しております。
（省略）
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