柴山 和久 変更報告書
提出書類 | 変更報告書 |
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提出日 | |
提出者 | 柴山 和久 |
提出先 | ウェルスナビ株式会社 < /td> |
カテゴリ | 変更報告書 |
EDINET提出書類
柴山 和久(E36305)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書No.2
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 柴山 和久
【住所又は本店所在地】 東京都港区
【報告義務発生日】 令和3年11月18日
【提出日】 令和3年11月24日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する重要な契約の締結
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 ウェルスナビ株式会社
証券コード 7342
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所マザーズ
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 柴山 和久
住所又は本店所在地 東京都港区
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 ウェルスナビ株式会社
勤務先住所 東京都渋谷区渋谷2-22-3 渋谷東口ビル9F
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 ウェルスナビ株式会社 取締役CFO 廣瀬 学
電話番号 03-6632-4911
(2)【保有目的】
発行会社の創業者かつ代表取締役CEOであり、安定株主として株式を保有しております。
(3)【重要提案行為等】
該当事項なし
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 11,086,045
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 21,234 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 11,107,279 P Q
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 11,107,279
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 21,234
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 45,593,749
( 令和3年11月18日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
24.35
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
24.69
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
①ロックアップの合意について
提出者は、令和3年11月18日付で、発行会社の海外募集による新株式発行及び株式の海外売出しに関連して、
SBI Securities (Hong Kong) Limited及びDaiwa Capital Markets Europe Limitedに対して、令和3年11月18日(当日を含
む。)から令和4年6月3日(当日を含む。)までの期間は、SBI Securities (Hong Kong) Limited及び
Daiwa Capital Markets Europe Limitedの事前の書面による同意を受けることなく、発行会社の普通株式の売却等(発行会社
の新株予約権及び新株予約権の行使により取得した発行会社普通株式の売却等も含む。)を行わない旨を約束する書面を差入
れております。
②株券の貸借取引契約について
提出者は、令和3年11月18日付で、発行会社の海外募集による新株式発行及び株式の海外売出しに関連して、当該海外募集
による新株式発行及び株式の海外売出しにおける発行会社の株式の配分先に対する実質的な決済期間短縮化の機会提供を目的
として、株式会社SBI証券との間で保有株式2,940,000株について、令和3年12月13日までを期限とする、発行会社普通株式の
株式貸借取引に関する契約書を締結しております。
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円) 1,000
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円)
(普通株式)
2016年1月25日 株式譲渡により、普通株式100株を処分
2016年12月31日 株式分割(1:400)により、普通株式4,029,501株を無償取
得
2020年8月30日 株式分割(1:3)により、普通株式8,095,200株を無償取得
2020年12月22日 売出しにより、普通株式121,500株を処分
上記(Y)の内訳
2021年1月15日 株式譲渡により、普通株式935,600株を処分
2021年5月14日 譲渡制限付株式報酬により、普通株式345株を無償取得
(新株予約権)
2020年6月30日 ストック・オプションの付与により、新株予約権7,078株を
無償取得
2020年8月30日 株式分割(1:3)により、新株予約権14,156株を無償取得
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 1,000
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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