石見 陽 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
| 提出書類 | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
|---|---|
| 提出日 | |
| 提出者 | 石見 陽 |
| 提出先 | メドピア株式会社 |
| カテゴリ | 訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書） |
EDINET提出書類
石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【表紙】
【提出書類】 訂正報告書
【根拠条文】 法第27条の25第3項
【提出先】 関東財務局長
【氏名又は名称】 石見 陽
【住所又は本店所在地】 東京都港区南麻布
【報告義務発生日】 該当事項なし
【提出日】 令和3年10月15日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】 該当事項なし
【提出形態】 該当事項なし
【変更報告書提出事由】 該当事項なし
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石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
【発行者に関する事項】
発行者の名称 メドピア株式会社
証券コード 6095
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 石見 陽
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 取締役コーポレート本部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
２【提出者（大量保有者）／２】
個人・法人の別 法人（株式会社）
氏名又は名称 BOZO株式会社
東京都千代田区永田町二丁目１１番１号山王パークタワー5階トラスティー
住所又は本店所在地
ズ・コンサルティングLLP内
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 取締役コーポレート本部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
３【提出者（大量保有者）／３】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 石見 奈津子
住所又は本店所在地 東京都港区南麻布
事務上の連絡先及び担当者名 メドピア株式会社 取締役コーポレート本部長 平林 利夫
電話番号 03-4405-4905
【訂正事項】
訂正される報告書名 変更報告書No.15
訂正される報告書の報告義務発生日 令和3年6月21日
令和3年10月12日に提出いたしました変更報告書No.15について、以下の箇所
の記載内容に不備がございましたので、訂正報告書を提出いたします。
第２【提出者に関する事項】
訂正箇所
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
（訂正前）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
譲渡制限付株式割当契約を令和3年2月1日に締結し、株券（普通株式）620株を取得いたしました。また、本株式の譲渡制限
は、令和3年2月1日から令和6年1月31日までの間、本株式について第三者に対して譲渡、質権の設定、譲渡担保権の設定、生
前贈与、遺贈その他一切の処分行為をすることができないこととなっております。
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石見 陽(E30732)
訂正報告書（大量保有報告書・変更報告書）
（訂正後）
第２【提出者に関する事項】
１【提出者（大量保有者）／１】
（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
譲渡制限付株式割当契約を令和2年2月13日に締結し、株券（普通株式）1,200株を取得いたしました。また、本株式の譲渡制
限は、令和2年2月13日から令和5年2月12日までの間、本株式について第三者に対して譲渡、質権の設定、譲渡担保権の設定、
生前贈与、遺贈その他一切の処分行為をすることができないこととなっております。
令和２年12月14日付で野村信託銀行株式会社に1,897,500株担保として差し入れております。
譲渡制限付株式割当契約を令和3年2月1日に締結し、株券（普通株式）620株を取得いたしました。また、本株式の譲渡制限
は、令和3年2月1日から令和6年1月31日までの間、本株式について第三者に対して譲渡、質権の設定、譲渡担保権の設定、生
前贈与、遺贈その他一切の処分行為をすることができないこととなっております。
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