中村 俊一 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)

提出書類 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
提出日
提出者 中村 俊一
提出先 株式会社アドベンチャー
カテゴリ 訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)

                                                          EDINET提出書類
                                                         中村 俊一(E31175)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
     【表紙】
     【提出書類】                        訂正報告書

     【根拠条文】                        法第27条の25第3項

     【提出先】                        関東財務局長

     【氏名又は名称】                        中村 俊一

     【住所又は本店所在地】                        東京都渋谷区恵比寿南

     【報告義務発生日】                        該当事項なし

     【提出日】                        令和3年10月6日

     【提出者及び共同保有者の総数(名)】                        該当事項なし

     【提出形態】                        該当事項なし

     【変更報告書提出事由】                        該当事項なし

                                 1/4















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                                                         中村 俊一(E31175)
                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    【発行者に関する事項】
     発行者の名称                      株式会社アドベンチャー
     証券コード                      6030
     上場・店頭の別                      上場
     上場金融商品取引所                      東京証券取引所マザーズ
    【提出者に関する事項】

    1【提出者(大量保有者)/1】
     個人・法人の別                      個人
     氏名又は名称                      中村 俊一
     住所又は本店所在地                      東京都渋谷区恵比寿南
     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社アドベンチャー 取締役 中島 照
     電話番号                      03-6277-0515
    2【提出者(大量保有者)/2】

     個人・法人の別                      法人(株式会社)
     氏名又は名称                      株式会社中村
     住所又は本店所在地                      東京都渋谷区恵比寿南2丁目30番1
     事務上の連絡先及び担当者名                      株式会社アドベンチャー 取締役 中島照
     電話番号                      03-6277-0515
    【訂正事項】

     訂正される報告書名                      変更報告書14
     訂正される報告書の報告義務発生日                      令和3年9月24日
                           令和3年9月30日に提出しました変更報告書14の記載事項の一部に不備があり
     訂正箇所
                           ましたので、これを訂正します。
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       1,500
     借入金額計(X)(千円)                                                      143,376
     その他金額計(Y)(千円)
                           平成25年6月30日に旧㈱アドベンチャーを吸収合併した対価として無償で200
                           株を取得
                           平成26年1月23日付の株式分割(1:20)により3,800株を取得
                           平成26年9月26日付の株式分割(1:200)により796,000株を取得
     上記(Y)の内訳
                           平成26年11月6日付の株式分割(1:2)により800,000株を取得
                           以降、合計100,000株売却
                           平成30年7月1日付の株式分割(1:3)により3,000,000株、新株予約権を
                           300,000株取得
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      144,876
                                 2/4



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                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    (訂正後)
    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)                                                       1,500
     借入金額計(X)(千円)
     その他金額計(Y)(千円)
                           平成25年6月30日に旧㈱アドベンチャーを吸収合併した対価として無償で200
                           株を取得
                           平成26年1月23日付の株式分割(1:20)により3,800株を取得
                           平成26年9月26日付の株式分割(1:200)により796,000株を取得
     上記(Y)の内訳
                           平成26年11月6日付の株式分割(1:2)により800,000株を取得
                           以降、合計100,000株売却
                           平成30年7月1日付の株式分割(1:3)により3,000,000株、新株予約権を
                           300,000株取得
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                       1,500
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ②【借入金の内訳】
                                                   借入       金額
       名称(支店名)                業種           代表者氏名          所在地
                                                   目的      (千円)
                  その他の金融機関                                  1       143,376
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    1【提出者(大量保有者)/1】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ②【借入金の内訳】
                                                 借入         金額
        名称(支店名)              業種        代表者氏名           所在地
                                                 目的       (千円)
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    2【提出者(大量保有者)/2】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)                                                      719,789
     その他金額計(Y)(千円)
     上記(Y)の内訳
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      719,789
                                 3/4



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                                               訂正報告書(大量保有報告書・変更報告書)
    (訂正後)
    第2【提出者に関する事項】
    2【提出者(大量保有者)/2】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ①【取得資金の内訳】
     自己資金額(W)(千円)
     借入金額計(X)(千円)                                                      539,841
     その他金額計(Y)(千円)
     上記(Y)の内訳
     取得資金合計(千円)(W+X+Y)                                                      539,841
    (訂正前)

    第2【提出者に関する事項】
    2【提出者(大量保有者)/2】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ②【借入金の内訳】
                                                    借入       金額
       名称(支店名)            業種      代表者氏名               所在地
                                                    目的      (千円)
     中村 俊一             個人                東京都渋谷区恵比寿南                   2       719,789
    (訂正後)

    第2【提出者に関する事項】
    2【提出者(大量保有者)/2】
     (7)【保有株券等の取得資金】
      ②【借入金の内訳】
                                                    借入       金額
       名称(支店名)            業種      代表者氏名               所在地
                                                    目的      (千円)
     中村 俊一             個人                東京都渋谷区恵比寿南                   2       539,841
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