丹下 大 変更報告書
EDINET提出書類
丹下 大(E31105)
変更報告書
【表紙】
【提出書類】 変更報告書 No.14
【根拠条文】 法第27条の25第1項
【提出先】 中国財務局長
【氏名又は名称】 丹下 大
【住所又は本店所在地】 広島県福山市
【報告義務発生日】 令和3年5月6日
【提出日】 令和3年10月7日
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 1
【提出形態】 その他
【変更報告書提出事由】 株券等に関する担保契約等重要な契約の変更
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第1【発行者に関する事項】
発行者の名称 株式会社SHIFT
証券コード 3697
上場・店頭の別 上場
上場金融商品取引所 東京証券取引所
第2【提出者に関する事項】
1【提出者(大量保有者)/1】
(1)【提出者の概要】
①【提出者(大量保有者)】
個人・法人の別 個人
氏名又は名称 丹下 大
住所又は本店所在地 広島県福山市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地 東京都港区
②【個人の場合】
生年月日
職業 会社役員
勤務先名称 株式会社SHIFT
勤務先住所 東京都港区麻布台二丁目4番5号
③【法人の場合】
設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容
④【事務上の連絡先】
事務上の連絡先及び担当者名 株式会社SHIFT 経営管理部 部長 岡朋宏
電話番号 03-6809-1128
(2)【保有目的】
発行会社の代表取締役であり、安定株主として株式を保有しております。
(3)【重要提案行為等】
(4)【上記提出者の保有株券等の内訳】
①【保有株券等の数】
法第27条の23 法第27条の23 法第27条の23
第3項本文 第3項第1号 第3項第2号
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株券又は投資証券等(株・口) 5,781,800 470,000
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等
A 0 - H
(株・口)
新株予約権付社債券(株) B - I
対象有価証券カバードワラント C J
株券預託証券
株券関連預託証券 D K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券 E L
対象有価証券償還社債 F M
他社株等転換株券 G N
合計(株・口) O 5,781,800 P Q 470,000
信用取引により譲渡したことにより
R
控除する株券等の数
共同保有者間で引渡請求権等の権利が
S
存在するものとして控除する株券等の数
保有株券等の数(総数)
T 6,251,800
(O+P+Q-R-S)
保有潜在株券等の数
U 0
(A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N)
②【株券等保有割合】
発行済株式等総数(株・口)
V 17,645,000
( 令和3年5月6日 現在)
上記提出者の株券等保有割合(%)
35.43
(T/(U+V)×100)
直前の報告書に記載された
35.44
株券等保有割合(%)
(5)【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】
年月日 株券等の種類 数量 割合 市場内外取引の別 取得又は処分の別 単価
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(6)【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】
株式会社みずほ銀行との金銭消費貸借契約締結に伴い、平成28年5月30日付で同銀行に対し、保有株式140,000株を担保として
差し入れております
株式会社三井住友銀行との金銭消費貸借契約締結に伴い、平成31年2月28日付で同銀行に対し、保有株式294,120株を担保とし
て差し入れております
株式会社みずほ銀行との金銭消費貸借契約締結に伴い、令和2年10月7日付で同銀行に対し、保有株式1,100,000株を担保とし
て差し入れております
発行者の2020年10月22日付決議の海外市場における新株式発行及び株式売出しに関連し、Mizuho International plcに対し、
2020年10月22日から2021年5月7日までの期間において、事前にMizuho International plcの書面による承諾がある場合を除
き、発行者普通株式の売却等を行わない旨を約束する書面を2020年10月22日付で差し入れております
令和3年5月6日付で、株式会社みずほ銀行と保有株式のうち650,000株を担保解除しております
(7)【保有株券等の取得資金】
①【取得資金の内訳】
自己資金額(W)(千円)
借入金額計(X)(千円)
その他金額計(Y)(千円) 7,033,080
・平成26年7月8日 株式分割(1:100)により、1,407,900株を取得
・平成27年2月1日 株式分割(1:5)により、5,631,600株を取得
・平成23年1月15日 ストックオプションとして、2,000株を取得
・平成26年7月8日 株式分割(1:100)により、ストックオプションを
198,000株取得
・平成27年2月1日 株式分割(1:5)により、ストックオプションを800,000
上記(Y)の内訳
株取得
・平成30年4月26日までに1,162,700株処分
・令和2年6月15日までに95,000株処分
・令和2年10月7日 ストックオプションの行使により、新株予約権1,000,000
株を処分
・親権者としての普通株式取得分7,033,080千円
取得資金合計(千円)(W+X+Y) 7,033,080
②【借入金の内訳】
借入 金額
名称(支店名) 業種 代表者氏名 所在地
目的 (千円)
③【借入先の名称等】
名称(支店名) 代表者氏名 所在地
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